关键词颈源性头痛病因特点
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.118
颈源性头痛的病因
解剖学因素:产生颈源性头痛的神经解剖结构包含两个方面,①从颈枕部穿出C1、C2及C3神经后支及其分支分布于相应的同侧头部,②颈部的C1、C2及C3神经及其分支与某些支配头面部的神经节或神经核发生联系或会聚[1]。正因为与C1、C2及C3神经相关,CEH也可称为颈神经后支源性头痛,亦有将CEH称为高位神经根性颈椎病者。在病因的研究中,对猫C2神经节注射辣根过氧(化)物酶(HRP),48小时后灌注固定,分离出脑干。光学显微镜下标志物出现起于C2脊髓后角,下至C3神经纤维,上至CN纤维。有趣的是,在三叉神经尾核、迷走神经背侧运动核、前庭下核,第X颅神经核团也发现了标志物。而第10颅神经与第3、第4颅神经有交通。这就可以解释从颈部到额枕部的相关疼痛和其伴随征候的起源[2]。也有部分作者认为CEH可能因颈C1至C4神经根存在与三叉神经的交通支有关,但这未能得到广泛的共识[3]。这就是近年来临床上将神经阻滞作为CEH的诊断标准和治疗方法的解剖基础。相关的神经包括枕大神经,枕小神经和脊神经根以及眶上眶下神经。枕部神经走行常有变异,一般可以在枕骨隆突下2～3cm与双侧中线外2～3cm交汇处触及,枕小神经还可以在胸锁乳突肌后缘浅出处触及[4]。
病理生理因素:①小关节在CEH中是仅次于C2神经节的关注焦点,超声波治疗就主要针对小关节,以及C2～C3至C6～C7发出的神经[4],尽管超声波治疗CEH这种方法还存在争议,但可以看出小关节病变在CEH中的重要作用。②颈椎退变性疾病如椎间盘突出和骨赘形成一直都是CEH评估的重点。1995年Bogduk也曾指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因。2001年Bogduk进一步认为凡是高位颈神经所支配的结构发生病变刺激到高位颈神经,都可以引起颈源性头痛的发生。Jansen曾对CEH进行病理生理研究,对102例长期应用物理治疗或药物治疗无效的重度CEH患者改用外科治疗,如行选择性神经根切除术或前路、后路椎板减压术。手术中发现,颈部血管、肥厚韧带或瘢痕组织对C2神经根或神经节压迫,和(或)牵拉C3～C4神经根可引起CEH。电镜下观察神经节和神经纤维,发现了神经纤维的退变、再生及其产物。这些病理变化被认为是C2神经根和神经节因血管受压所致的慢性复发性的局部损伤的结果[2]。③颈椎血管受压引起头痛的原因为:窦状静脉丛袖口样包绕神经节和神经根,静脉压力增大,头痛加重;颈椎动脉环搏动进一步产生对神经节压力,使头痛加重;较少见的动静脉畸形也可以对神经节产生影响。
颈源性头痛的特点
颈源性头痛的特点与产生原因密切相关,主要为枕大、枕小神经痛。这与其解剖形态相对应。据报道,枕大神经阻滞作为目前常规应用的治疗技术治疗有效率接近80%。可见,其中又以枕大神经痛更常见。
CEH的临床表现:患者大多常年疼痛无好转,头痛起源于颈部,再发展至颞部、头顶,直至眼眶。他们描述头痛为单侧,很少变化但常难以忍受,一般不转移至对侧但有时会越过中线,一些病人有椎间盘突出和颈部僵直合并椎管狭窄等病史,也有极少部分为双侧疼痛[2]。疼痛性质多为针刺样或刀割样。由枕下及乳突后向枕、颈、耳、头部放射。起初疼痛常持续数天或数小时,后来,一些病人发展为持续性头痛。维持非常规体位、活动颈部和颈肩部负重均会引发头痛,可能出现的相关症状包括恶心(常伴呕吐),眩晕,共济失调性步行不能,视物模糊,但这些症状没有诊断价值。据报道,上颈椎神经根病理改变特点为撕裂样疼痛,刺痛以及单侧眼眶水肿[2]。疼痛很少向肢体放射,影像学上显示有颈性头痛的病例均发生在颈2、3,颈3、4,颈4、5,亦即均集中在上颈椎,尚未见有发生在下颈椎[3]。
与解剖特点相对应,枕大、小神经出口处、顶结节及上颈椎棘突或椎旁等部位可有压痛[3]。并非所有患者都有这种定位表现,但它能说明一个事实:颈部结构与头痛关系密切。通过神经系统和骨骼系统的联合检查能查出受伤程度和受伤平面。注意查体时主动和被动的颈部运动可能致突然损伤而头痛加重[2]。
X线是主要检查方法,包括静息位和伸屈位。应用Dvorak所描述的方法[5]可以测出椎体间的移动程度。特别适用于多节段退变单节段不稳,如韧带退变,骨软骨病,风湿性关节炎节段性肌张力增高,同时可以发现椎间盘退变及小关节不稳所致的节段性不稳。CT的的重要性相对小些,它对发现椎间盘突出,钩骨病及排除原发和继发肿瘤有帮助。MRT适用于研究软组织结构。颈部软组织因具有疼痛调控神经纤维而受到关注。C型和Aa型纤维存在于椎间盘,腹侧背侧韧带,关节囊神经根和硬脊膜。MRT能反映椎间盘突出,黄韧带肥厚,椎管狭窄合并硬膜受压,神经根受压,有时还能发现关节囊改变[2]。但以上检查只能用作间接诊断,目前,要从影像学上直接判定是做不到的,即使现代影像学技术如MRI对诊断颈源性头痛也无能为力。
CEH的诊断:CEH症状、体征均不典型,影像学也无法直接判断,就需要医生有丰富的临床经验以免作出错误诊断,贻误病情。国际颈源性头痛研究组(CHISG)作出了CEH的诊断标准:单侧头痛,颈部活动受限,颈部非常规体位时疼痛加重,负重后疼痛,同侧肩部不适,同侧臂部不适。
临床上也应用另一种简化的标准对CEH进行诊断:固定于单侧疼痛;由颈部疼痛并向同侧枕顶方向放散。硬膜外麻或局部麻醉同样有助于诊断。若麻醉药作用于疼痛部位使头痛及其相关症状缓解,则可以明确诊断,说明有手术指征。神经阻滞应该与疼痛刺激相结合,这样才能明确疼痛部位与CEH的关系[2]。与一些容易混淆的疾病相鉴别,也有助于我们对CEA特点的了解:垂体瘤,特别是患者描述为未源于颈部的前额痛,可通过病史及影像学排除;颈椎病,特别是有交感症状者,疼痛性质与CEH不同,有明显影像学表现;高血压头痛,注意有无心血管疾病。
小结
颈源性头痛病因复杂。常源于颈椎及相应的关节结构,肌肉、肌腱、韧带及筋膜,神经及血管等病变。C1、C2及C3神经后支及其分支的病理改变是CEH的主要原因;少数患者可以出现C4～C7神经病变,其中又以颈椎退变所致者多见。外伤是否与CEH有关目前尚无定论。遗传、年龄、社会文化等是CEH发生及发展中不可忽视的因素。CEH临床特点为单侧头痛,多呈撕裂样疼痛及刺痛,常难以忍受,一般不转移至对侧但有时会越过中线,也有极少部分为双侧疼痛。疼痛常源于颈部,再发展至颞部、头顶,直至眼眶。起初疼痛持续数天或数小时,后来,一些病人可发展为持续性头痛。并发症状包括恶心(常伴呕吐)、眩晕、共济失调、视物模糊,以及单侧眼眶水肿。神经阻滞与疼痛刺激相结合是目前诊断CEH的可靠方法。
参考文献
1唐向盛,唐学章,颈源性头痛的临床分型与枕颈部个体化手法治疗.China J Trad Medr Traum & Or thop,January,2008,16(1).
2Jansen J.Surgical treatment of non-responsive cervicogenic headache.Neurosurgical Department,Georg August University,G?ttingen,Germany.
3朱守荣.颈椎病致颈源性头痛的临床诊断及治疗初探.中国疼痛医学杂志,2005,11(6).
4TA Fredriksen Cervicogenic headache:invasive procedures.Cephalalgia,2008,28(Suppl.1):39-40.London.
5DVORAK J,FROEHLICH D,PENNING L,BAUMGARTNER H,PENNING MM:functional radiologic diagnosis of the cervical spine:flexion/extension.Spine,1988,13:748-55.