[摘要] 为了探讨神经内科青年进修医师临床教学的方式、方法以及效果，本文结合首都医科大学宣武医院培养神经内科青年医师的独特经验进行分析，从接收准入制度、岗前培训、多种形式的教学等方面进行阐述，着重阐明了教学查房中以问题为中心教学方法的应用，这种方法能够促进神经内科青年医师掌握正确的学习方法并形成良好的习惯；同时，在临床教学中注重人员组合的优势互补，并强调分析和总结。经过上述综合方法的临床教学，使神经内科青年进修医师在分析和解决问题方面有很大进步，收到了理想的临床教学效果。
[关键词] 以问题为中心教学；神经病学；临床教学
[中图分类号] G643[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2014）04（c）-0126-03
Discussion of clinical teaching for young refresher doctors of neurology
LIU Jianghong1 HE Linlin2 WANG Shuying1
1.Department of Neurology, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China; 2.Department of Neurology, Changping Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine, Beijing 102208, China
[Abstract] To investigate the ways, methods and results of clinical teaching for young refresher doctors of neurology, this paper analyzes the unique experience of Xuanwu Hospital, Capital Medical University in training young neurologists, describes receiving access system, pre-job training and other forms of teaching, and expounds application of problem-based learning methods in teaching rounds. This approach can promote young neurologists to master the correct learning method and form good habits, meanwhile pay attention to complementary advantages of staff portfolio in clinical teaching and emphasize analysis and summary. Employing the above integrated approach, young neurologists make a great progress in analyzing and solving problems as well as have a satisfactory effect in clinical teaching.
[Key words] Problem-based learning; Neurology; Clinical teaching
我国青年医师的继续教育目前以进修和住院医师培训为主要形式，成为提高自身综合素质的主要渠道。首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）神经内科针对不同背景、不同资质的学员，通过多年来的探索，总结出一套行之有效的、规范的教学方案和管理模式，使学员能够在规定的时间内达到预期的教学目的，从而培养出更优秀的青年临床医师。笔者根据多年来积累的神经科临床工作经验，对如何培养神经科青年医师体会如下：
1 接收准入制度
我院是承担医疗、教育、科研、预防、保健和康复任务的大型三级甲等综合医院。受国家卫生部委托，医院承办全国神经内科医师进修班、神经外科医师进修班、神经放射医师进修班，是国家级继续医学教育培训基地。我院是首都医科大学第一临床医学院，是教育部国家生命科学与人才培养基地——首都医科大学神经病学系的系主任单位，医院还是诸多国家级及北京市级继续医学教育培训基地。我院已成为集大专生、本科生、硕士生、博士生、博士后及各级继续医学教育、具有自身特色的国家医学人才的重要教育教学基地，其神经内科每年负责全国神经内科进修医师、北京市区县级医院骨干医师培训、访问学者、神经内科高级医师研修班、住院医师培训等的临床教学工作。因学员来自于各个地区、各个级别医院，学历背景、临床工作经验、工作年限、基本理论知识及技能等有很大差异，甚至跨专业进修，水平参差不齐。因此，我院有严格的接收准入制度：要求临床科室进修医师应具有大学以上学历，已取得医师资格证书和医师执业证书，各接收进修人员的科室应对进修人员进行考核，考核合格者方有资格进修；住院医师需通过医院考核方有资格在我院进行培训。这些准入制度是保证临床教学工作顺利进行的基础。
2 建立健全培训机构、进行岗前培训
我院建立健全培训组织机构，培训工作由教学副院长具体负责，教育处负责相应管理，而具体责任由接收科室教育领导小组专人负责；制订了学员管理制度、培训的规章制度、临床技能培训实施方案和教学计划，明确各个层次人员的培训项目。规定相关的培训内容、规范培训形式；制定培训时间与周期；培训根据各级各类人员的需求，采取不同项目在不同周期内循环进行，以保证培训质量。
各个层次学员均须接受量身裁定的入院前教育及培训。对于新的进修医师首先由院方统一组织为期一周的理论及技能培训，内容包括政治教育、遵纪守法教育、职业道德与医德医风教育、诊疗操作规范与预防医疗差错教育以及病历书写等，尤其是对于病案首页的填写，是岗前培训的重要内容之一，要求进修医师对于病案首页的填写有统一认识，杜绝主观臆断，以防病案首页的填写错误[1]。进修医师需先接受10 d的岗前教育，培训结束后对培训内容及临床技能进行考核，合格后方能上岗。
3 开展多种形式的教学
3.1 进行系统的理论培训
神经病学是临床教学中的重点和难点之一。神经系统疾病种类繁多，神经解剖及病理生理等基础知识复杂抽象，因而神经病学知识的系统掌握存在一定困难。神经专科进修医师如何在较短的时间内学会对神经内科常见病、多发病的正确判断和诊治，是神经专科医师教学中的一个重大课题。我院通过讲座形式，结合教师们的临床经验，集中时间和精力，在短期内完成神经系统定位定性诊断、常见病及多发病的病因病理及其诊治、新技术新业务等方面的讲解，并邀请神经外科、电生理、影像科、血管超声、康复等与神经内科密切相关的科室，进行脑电图、肌电图、神经影像、神经介入等临床应用的讲解，结合多媒体教学[2]，使青年医师能顺利掌握相关知识，并结合具体临床案例分析讲解，即利用案例式教学法[3]充分调动学习兴趣，达到教学目的。
3.2 分区轮转制度
我院神经内科分为血管病组、疑难杂病组、癫痫组、肌肉病组、脱髓鞘类疾病组、中西医结合组、急诊、神经内科ICU等。进修医师多为基层医院主治医师以上职称，有一定的临床经验，来院后，会根据其自身需要及情况，打包式选择一年之内所进修组（以脑血管病组为根本），每组进修时间为3个月，进行有针对性的提高式培养；而住院医师均为刚毕业青年医师，所以每组学习时间为4个月，同时学习科室涵盖了内科、神经内科功能科室等，进行全面式培养。
3.3 互补式组合
互补式组合是指每组除进修医师外，会分配1~2名高年资住院医师，有硕士生、博士生同时工作。因进修医师大多已在临床工作数年，有一定的临床经验，但神经科基础理论知识、科学研究、文献检索等相对薄弱；而我院的住院医师、轮转学生均为硕士及以上学历，神经科基础知识相对扎实，科学研究、文献检索综合能力较强，已经经过了一段时间培训的高年资住院医师，对科室环境、诊疗常规等均比较熟悉，但缺乏与患者沟通的经验技巧、临床执业经验等，此两类青年医师可以形成互补，更有利于大家的共同进步和全面发展，并且能推动科室工作顺利进行。
3.4 会诊制度
每周一次的全科大会诊，科室主任和各个诊疗组各级医师全部参与，并且邀请病例涉及到的相关科室，围绕各组提供的疑难病例、典型病例及临床病理讨论[4-5]病例为主，进行汇报及讨论。另外，我院的北京市神经内科会诊中心，每周均有来自北京市各知名医院的专家、教授对疑难病例联合会诊；青年医师在参与整理病例资料、旁听病例讨论的过程中，拓宽了临床思维，养成主动思考的习惯，学习分析问题和解决问题的方法。
3.5 日常查房中的教学
日常工作中，我院遵循三级医师查房制度。三级医师查房是医院医疗安全的核心制度之一，是一项重要的医疗活动，是患者能否得到及时确诊、治疗的关键，也是上级医师对下级医师进行临床教学的一种重要形式[6]。实施三级医师查房考核，提高了查房质量，保证了医疗安全。三级医师查房制度是提高临床诊断准确率、治愈率的重要方法，也是加强医疗服务质量的重要环节[7]。
规范的三级医师查房是确保医疗安全的重要途径与方法[8]。查房过程中，上级医师有计划的针对青年医师的基本功，如神经科查体、解剖定位等，进行查缺补漏式教学，即先由青年医师对患者进行查体、定位，然后上级医师针对大多数青年医师的不足以及需重点强调的知识点进行讲解。
查房中首先由主管病床的青年医师汇报病例，上级医师进行补充询问并查体，然后由主管医师进行定位诊断、定性诊断分析，提出目前治疗方案、进一步检查方案以及针对此患者存在的问题，再由上级医师进行补充、总结，横向分析鉴别诊断等，从而使青年医师养成良好的临床思维习惯。
同时，我院还打破常规的查房模式，以问题为基础进行讨论，在这方面我院借鉴了以问题为中心教学法（problem-based leaning，PBL）。PBL是20世纪60年代中期加拿大麦克玛斯特医学院试行的一种新的教学模式，是指学生在解决问题的过程中学习必要的知识，学会正确的临床思维与推理方法[9]。PBL教学法由提出问题、建立假设、收集资料、验证假设和总结五个阶段构成[10]。我院的做法一般是通过具体病例，启发式提出问题，鼓励青年医师主动思考问题，由大家一起进行讨论。上级医师不仅对讨论进行总结、扩展，还要对青年医师提出问题、布置任务，由青年医师去查阅文献和相关资料，制作成PPT形式，进行多媒体讲课，对知识和假设进行验证，最终得出结论并进行总结。在这个过程中锻炼了独立思考、查阅文献、总结能力，大家的知识面得到拓宽，了解了疾病的最新进展，对相关的知识点掌握得更加牢固。PBL教学法不仅能唤起学生探索知识的兴趣，而且能激发学生探求真知的潜能。在使学生获得新知识的同时，也教给了学生如何分析问题和解决问题的方法，强化了学生探询知识和解决问题的能力[11]。
3.6 分析与总结
每组青年医师结束本组学习后，上级医师均会与大家进行交流，主要是让大家针对这3~4个月的学习经历进行总结，提出上级医师教学方法的不足之处，并提出改进意见和建议。上级医师通过所得反馈意见，进行教学汇总，对目前教学方式进行回顾、总结及概括，及时进行调整，以利于今后更好地进行临床教学。
4 临床教学效果
我院致力于培养适应目前社会新形势的全面发展的青年医师，传统的生物-医学模式已经转变为生物-心理-社会医学模式[12]，因此要重视社会心理因素在疾病中所起的作用[13]，同时也要注重青年医师综合能力的培养，树立起正确的医德医风观念，增强法律意识，注重医患沟通的技巧培养，以更好地防范医疗纠纷的发生。
通过多年的青年医师培训工作，我院神经内科积累了丰富的临床教学经验，培养出了一批又一批的神经科青年医师，回到各自所在医院后多数成为科室骨干力量，将所学知识应用于临床实践工作中，对当地医院神经科的发展做出了巨大的贡献。
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（收稿日期：2013-11-30本文编辑：程铭）
[基金项目] 国家自然科学基金项目（编号81301208）；首都医科大学基础临床合作研究基金项目（编号13JL70）。
本刊教学研究栏目介绍
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