摘要：目的 探讨食道癌患者围手术期的护理体会。方法 对58例食道癌手术患者围手术期护理进行回顾性总结。结果 105例患者均痊愈出院，住院时间15～28d，发生吻合口瘘2例，切口感染3例，肺不张伴肺部感染3例，无其他并发症。结论 积极有效的护理是提高手术成功率，减少术后并发症的有效手段。
关键词：食道癌；围手术期；护理体会
食道癌是我国常见的消化道肿瘤之一，因其发病后进食困难，疼痛等，生活質量严重下降，手术切除是治疗食道癌的首选方法[1]。但是手术的创伤大，复杂，术后易出现并发症。因食道癌患者多为老年人，多合并呼吸道的慢性疾病，加之患者长期进食少等因素，患者的手术及麻醉的承受力低，故围手术期的护理是早期临床恢复至关重要的环节。现对我科2013年1月～6月的105例食道癌手术的围手术期的护理体会报道如下：
1临床资料
本组患者男60例，女45例，年龄36～79岁，平均年龄61.5岁，均以进行性吞咽困难为主要临床表现，术前检查合并呼吸道疾病的55例，胃镜检查食道上中段癌75例，下段并累及贲门30例，术前胃镜活检均证实为鳞癌，均在全麻下行食道癌切除，食管胃吻合术，术后患者出现吻合口瘘2例，切口感染3例，肺不张伴肺部感染3例，无其他并发症，均痊愈出院。
2护理
2.1术前心理护理 食道癌患者多因进食困难、身体日渐消瘦，特别是在明确诊断后，患者多出现例如焦虑压抑，沉默寡言等，心理承受力明显下降，担心手术效果，心理脆弱且较敏感担心疾病预后为患者的普遍表现。此时心理疏导成为护理的重要措施。近年来舒适护理成为护理工作中比较流行的趋势。通过舒适护理可以让患者建立被尊重的感觉，帮助患者建立乐观的心理状态，使之消除对手术的恐惧，明白术前准备的目的，可以使患者术前达到最佳心理状态。
2.2术前准备 全面了解患者病史，包括患者既往史，过敏史，烟酒情况，特别是患者是了解患者否具有慢性呼吸道疾病，例如慢性支气管肺炎等，还有就是要注意患者有无水电解质失衡，营养不良的情况，出现此类情况一定要术前治疗，待病情稳定后，方可进行手术。特别是对于吸烟的患者，术前禁烟1w以上，对于营养不良，内环境紊乱的患者应给予输液保持水电解质酸碱平衡及静脉补充营养的调整，术前指导患者练习腹式呼吸及咳痰的动作，对于极度消瘦及体质太差者术前适当静脉使用白蛋白或输血，有助于患者术后恢复。
2.3术后护理
2.3.1一般护理 患者手术完毕后，应将患者首先安置于胸外科监护室，密切监测患者生命体征，患者去枕平卧，头偏向一侧，妥善固定患者各种输液管及引流管，全麻未醒，呼吸未恢复者给予呼吸机辅助呼吸，待患者麻醉完全清醒，呼吸及肌力恢复好，生命体征平稳后，可以停用呼吸机，拔出气管插管，给予鼻导管给氧，并取半卧位，防止患者因呕吐发生误吸，有利于引流，减轻伤口疼痛，待病情平稳后可转回普通病房。
2.3.2呼吸道的管理 患者术后呼吸道的管理，对于患者术后恢复尤其重要，特别是术前有吸烟史和慢性呼吸道疾病的患者。一般术后1d，要嘱患者定时练习深呼吸及咳痰，食道癌手术后患者因为伤口疼痛及术前术后体质较差等因素影响，患者往往会出现咳痰乏力或不愿咳痰的表现。对于患者，我们的做法是，每3～4h，为患者叩背1次，并鼓励患者练习深呼吸及练习用力咳痰的动作，并注意患者的呼吸频率及口唇颜色，氧气雾化吸入q8h/d，定时听诊患者的呼吸音，协助患者咳嗽排痰，避免肺不张。患者痰多，咳嗽无力排痰无效时，可行经鼻气管内吸痰，必要时可经纤维支气管镜下或气管切开内吸痰，保持呼吸道通畅。必要时，使用止痛剂或镇痛泵，减少伤口疼痛对患者呼吸及咳痰的影响。
2.3.3术后引流管的护理
2.3.3.1胸腔闭式引流的护理 食道癌术后的患者，胸腔闭式引流的护理尤为关键，术后出血及吻合口瘘都可以通过闭式引流早期发现。故胸腔闭式引流的通畅与否，是术后观察的重点，及时，准确的记录胸腔闭式引流性质，量多少是非常必要。术后应保持胸腔闭式引流管的密闭无菌及通畅，定时挤压，避免引流管的折叠扭曲，如果发现患者闭式引流为鲜红色血液>100ml/h连续2h以上提示胸腔可能有活动出血，或引流液呈乳糜样或有食物残渣时，要及时报告医生，及时协助医生进行处理。
2.3.3.2胃管及鼻十二指肠营养管的护理 食道癌术后的患者，胃管及鼻十二指肠营养管的护理非常重要，患者术毕回监护室后，应对患者的胃管及鼻十二指肠营养管的长度做好标记，并准确记录下来，并妥善固定。术后保持胃管及鼻十二指肠营养管的通畅，保持胃管的负压引持续有效，即胃肠减压器压下2/3左右，压力太小引流易导致引流不畅或无效，容易引起腹胀，胃扩张，使吻合口张力增加，从而并发吻合口瘘，压力太大，可能会损伤胃黏膜，导致出血。每日准确记录引流液的颜色及性质并定时冲洗胃管并及时回抽。如果胃管引流为大量鲜红色血性液体提示有出血要及时报告医生并协助医生处理。鼻十二指肠营养管术后第1d给予温盐水300ml管喂，20～50ml/次，如患者无腹痛，腹胀，腹泻等不适，术后第2d可给予肠内营养乳液500ml经恒温器加温后经鼻十二指肠营养管滴注，25ml～30ml/h，如患者无不适，术后第3d起可给予肠内营养乳液1000ml经鼻十二指肠营养管滴注50～60ml/h，每日滴注肠内营养乳液前后给予温开水30～50ml冲洗鼻十二指肠营养管，以保持管道通畅，防止细菌繁殖。做好口腔护理，2～3次/d，预防细菌在口腔滋生，避免感染。胃管或鼻十二指肠营养管如果意外脱落，不能再擅自盲目插入以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘，并及时报告医生。
2.3.3.3尿管护理 保持尿管通畅，密切观察尿液颜色，性质及量，准确记录。做好尿道口护理避免感染。术后第2～3d遵医嘱拔出尿管。
2.3.4术后营养的支持及饮食指导 食道癌术后患者的营养支持相当重要，在患者手术后，禁食，胃肠道未恢复功能之前，主要通过肠内营养及静脉营养补充，要严格准确的记录患者每天的液体入量及出量，监测患者的内环境的变化，特别是水电解质及血糖的变化，及时调整输液速度及量，合理安排输液次序。患者术后3～4d，吻合口处于充血水肿期必须禁食禁饮，禁食期间持续胃肠减压，胃肠道功能恢复后，夹毕胃管观察24h，患者无不适后可拔出胃管。胃管拔出后，可试饮少量水，术后5～6d可给予清流质，100ml/次，1次/2h，6次/d。术后3w后患者无特殊不适，可进食普食。饮食应严格按照从简单到复杂的程序，逐步给与流质、半流质和普食，进食应少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多，速度过快，避免进食生，冷，硬食物以免导致晚期吻合口瘘。饭后2h勿平卧，睡觉时将枕头垫高，防止食管癌术后可能发生的胃液反流至食管引起患者的反酸，呕吐等症状，避免造成误吸。吻合口水肿或进食过多，过快，可导致进食呕吐，严重者应给予禁食，并给于静脉高营养，待3～4d水肿消退后再进食。术后3～4w，患者如果再次出现吞咽困难，可以考虑吻合口狭窄，可行食管扩张术。食管胃吻合术后患者可能出现胸闷及进食后呼吸困难，告知患者是因为胃拉入胸腔，肺受压暂时不能适应所致，建议患者少食多餐经1～2个月后此症状多可缓解[2]。
2.3.5出院指导 出院时，要鼓励患者，保持乐观的情绪，适当的锻炼身体，增强身体体质，提高抵抗力的同时，并注意加强上肢的主动运动，以防肌肉挛缩[3]。要注意饮食的适当。并要强调睡前垫高枕头以防食物倒流，和术后坚持随访的重要性。避免重体力劳动一年。
3结论
随着医学的技术的不断发展，食道癌的治愈率正逐步的升高，但是食道癌患者的手术成功率以及术后恢复的快慢，于围手术期的良好护理有着直接的关系。因此，除了精湛的医疗技术以外，良好的人性化的围手术期护理也是食道癌手术成功的关键，是提高手术成功率，减少术后并发症的有效手段。
参考文献：
[1]吕学正.外科护理学[J].浙江大学出版社，1995：179.
[2]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].第三版.人民卫生出版社.
[3]徐梅君.食道癌三切口根治术患者的自我护理支持[J].当代护士，2002，7：29～30.
编辑/孙杰