[摘要] 目的 探讨左旋卡尼汀(L-CN)在尿激酶(UK)静脉溶栓治疗急性心肌梗死(AMI)中的临床意义。方法 采用开放性对照研究的方法,100例AMI患者随机分为治疗组52例及对照组48例,治疗组在UK溶栓治疗前后均加用L-CN,对照组则常规溶栓治疗,不加L-CN。结果 两组的再灌注率无显著性差异,但治疗组的再灌注心律失常发生率、4周病死率显著低于对照组,开始治疗后并发的严重心律失常、心力衰竭及梗死后心绞痛的发生率显著低于对照组。结论 L-CN对缺血/再灌注心肌损伤有明显保护作用,可提高溶栓疗效,减少并发症,明显降低再灌注心律失常的发生率。
[关键词] 心肌梗死; 静脉溶栓治疗; 尿激酶; 左旋卡尼汀
[中图分类号] R972.2;R542.2+2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-43-02
在国内急诊处理符合溶栓治疗的急性心肌梗死(AMI)措施中,无急诊经皮冠状动脉介入治疗条件的医院主要是使用尿激酶(UK)静脉溶栓,而溶栓治疗后闭塞的冠状动脉血管再通时,会引起再灌注心律失常(RA)等表现的缺血/再灌注损伤(IRI)。文献提示左旋卡尼汀(levocarnitine,L-CN)参与脂类代谢,为心肌提供能量等作用,从而降低IRI。本研究旨在观察L-CN对AMI运用UK静脉溶栓治疗的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
100例入选AMI病例均为我院2005年12月～2009年12月的住院患者,随机分为治疗组52例和对照组48例。全部患者根据典型的临床表现、特征性的心电图改变以及实验室检查等均符合1979年WHO制定的AMI诊断标准。同时符合静脉溶栓的适应证:①心电图(ECG)两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV,肢导联≥0.1mV);②病史提示AMI伴左束支传导阻滞;③起病时间<12h;④患者<75岁。排除禁忌证病例:①既往发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;②颅内肿瘤;③近期(2～4周)有活动性内脏出血;④目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向;⑤未排除主动脉夹层;⑥严重且未控制的高血压(BP>180/110mmHg),或慢性严重高血压病史;⑦近期(2～4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10min)的心肺复苏;⑧近期(<2周)曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术;⑨近期(<3周)外科大手术。两组患者临床资料统计无显著性差异,有可比性。见表1。
1.2 治疗方法
治疗组先予L-CN2～4g静脉注射,继用UK 30 min内静脉滴注150～200万,再用L-CN(2～4)g/d,分两次静脉注射,共8～10d。在静脉滴注UK前阿司匹林160～325mg嚼碎口服,同时给予氯吡格雷75～300mg,以后阿司匹林口服(160～325)mg/d,连用3d后改为(50～150)mg/d,长期服用;常规在UK静滴3～48h后监测凝血4项:凝血时间(CT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原及INR,运用低分子肝素钠5000U皮下注射,每天两次,维持APTT值在50～70秒,持续48h;其他如应用他汀类、ACEI或ARB、β-R阻滞剂等药物,绝对卧床休息,按常规进行镇静、止痛、吸氧、扩血管、防治心律失常等治疗。对照组则在治疗过程中除不用L-CN外,其余治疗同治疗组。
1.3 观察指标
①静脉溶栓前做ECG(常规12导联),溶栓治疗开始后2h内定好15min 1次复查ECG,下后壁或右室心肌梗死需做18导联ECG,然后每1小时复查1次ECG,直至用药后12h,再根据病情情况,每天复查ECG 1次,特别注意每次复查ECG时的电极导联位置的固定性,常规连续心电监护;②静脉溶栓前常规查血常规、凝血四项、血型、电解质及肝肾功能等指标,以后根据病情复查;③出血表现或倾向情况,根据病情复查凝血四项;④观察心肌酶峰值,每2小时测CK和CK-MB1次,至发病后24h;⑤胸痛缓解情况;⑥记录观察到的并发症及4周内病死率情况。
1.4 血管再通的评价指标
①心电图抬高的ST段在溶栓治疗后2h内回降≥50%;②溶栓治疗剂滴入后胸痛2h内基本消失;③2h内出现RA;④血清CK-MB酶峰提前出现(14h内),或CK峰值在16h内。上述2项或以上者考虑再通,但第2、3项组合者例外。
1.5 统计学处理
计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 治疗组及对照组溶栓治疗中血管再通指标、血管再通率、4周病死率的比较。
见表2。
统计数据显示两组再通指标及血管再通率无明显差异(P均>0.05),而治疗组RA发生率较对照组降低非常明显(P<0.01);病死率方面治疗组显著低于对照组(P<0.05),治疗组仅1例死亡(心脏骤停);对照组7例死亡(心力衰竭、心源性休克2例,心室颤动3例,心脏骤停2例)。
2.2 两组治疗后并发症发生率的比较
见表3。两组出血并发症的发生率无明显差异,严重心律失常(SA),心力衰竭(HF)及心肌梗死后心绞痛(PIA)的发生率与对照组比较有显著差异(P均<0.05)。
2.3 不良反应
发生一过性的口干3例,合并恶心2例,腹痛不适1例,未作特殊处理自愈,未影响治疗进行。未发生过敏性休克、癫痫、低血糖症及高热等严重不良反应。
3 讨论
静脉溶栓治疗AMI以血管再通从而挽救了濒死的心肌为主要作用,急性缺血的心肌再灌注时又会造成再灌注性损伤,常表现为再灌注性心律失常(RA),甚至是致命性的RA,其他尚影响到心肌损伤的数量从而影响到后期心功能的情况。因此探讨防止再灌注性损伤成了急性心肌梗死溶栓治疗中的一个重点和热点。除了及时规范治疗处理外,目前报道较多应用硫酸镁、中成药、依达拉奉等药物,以及应用缺血后适应方法等等[1-3]。本研究在基层医院急性心肌梗死静脉溶栓治疗中应用L-CN观察,统计数据显示,L-CN治疗组再灌注心律失常(RA)的发生率明显低于UK对照组,SA、HF及PLA并发症方面及4周病死率均明显低于UK对照组,与左淑波、马树人等报道[4-5]一致,提示L-CN在急性心肌梗死UK静脉溶栓治疗前后应用对防治RA有积极的作用。
L-CN对心梗后再灌注损伤保护作用的机理尚未完全明确。文献报道L-CN应用在心律失常、心力衰竭及心绞痛中有积极作用[6-8]。L-CN又叫肉毒碱,是脂类物质在线粒体氧化前重要辅酶,其主要功能是促进脂类代谢,为心肌活动提供60%～80%来源于脂肪酸氧化的能量。心肌缺血时干扰了脂肪酸的氧化,脂酰-CoA与线粒体内的长链脂酰卡尼汀在缺血、缺氧时也出现累积,同时大量消耗了游离的左旋卡尼汀。心肌缺血、缺氧时代谢障碍而导致能量产生减少,同时又加重心肌的各项功能的障碍,出现了恶性循环,如此时给予外源性的L-CN即可使缺血心肌利用脂肪酸氧化产生能量,从而改变了通过无氧糖酵解来产生能量,走向了良性循环,心肌损伤由此而减轻。夏经纲等报告L-CN尚可诱导产生大量的热休克蛋白70(HSP70),而HSP70可通过修复离子通道、恢复氧化还原平衡、抑制炎症前细胞质的变动、阻止细胞凋亡通路的激活和抗氧化自由基和中性粒细胞聚集等途径实现细胞保护作用,说明L-CN不仅可以优化心肌细胞能量代谢,还可以通过诱导HSP70发挥抗氧化作用,实现对缺血再灌注心肌细胞的保护[9,10]。
本研究应用L-CN中出现的不良反应少,症状轻,不影响治疗进程,未发生过敏性休克、癫痫、低血糖症及高热等严重不良反应,而在治疗中显示确切、积极的疗效。因此L-CN作为一项安全、有效、简便的治疗措施在基层医院AMI静脉溶栓中防治再灌注性心肌损伤并发症中值得推广应用。
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(收稿日期:2010-03-23)