【摘要】目的对糖尿病肾病中医优化治疗方案的临床疗效和安全性进行验证，以确立一套中医治疗糖尿病最佳治疗方案，提高临床疗效。方法将210例糖尿病肾病患者随机分为2组。治疗组105例，对照组105例，两组均在健康教育、饮食运动，控制血糖、控制血压基础上进行药物治疗，治疗组使用中药饮片加减治疗为主，对照组予洛汀新治疗，疗程均为8周，随访8周。治疗前后观察临床症状、空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、血液流变学、24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白排泄率、尿素氮、血肌酐。结果中医综合治疗组总有效率86.67%，西医对照组总有效率69.52%。治疗组与对照组比较有统计学意义（P<0.01）； 2组治疗后尿蛋白、肾功能与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.01），且两组作用相当。中医综合治疗组治疗后糖脂代谢、血液流变学与治疗前比较有统计学意义（P<0.01），而西医对照组无此作用。中医综合治疗组改善症状情况明显优于西医对照组 （P<0.01）；结论糖尿病肾病中医优化治疗方案是一套疗效可靠、安全的治疗方案，值得临床推广。
【关键词】
中医优化方案； 糖尿病肾病； 临床研究
糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）常见的严重微血管并发症，是导致慢性肾衰和DM患者致残、致死的主要原因。早期表现为微量白蛋白尿，随后可出现持续性蛋白尿，高血压和进行性肾功能下降，最终发展为终末期肾功能衰竭。目前尚无针对性强的有效防治办法，我科有20余年中医诊治DN经验，我们对我科DN的中医临床治疗方案[1]进行梳理，优化后，采用优化后的治疗方案治疗DN105例，取得了比较满意的临床疗效，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
采用随机、对照、前瞻性临床试验方法，选取2010年9月至2012年3月长春中医药大学附属医院糖尿病科及附属医院二部门诊和住院患者210例。其中肝肾阴虚证70例，脾肾阳虚证70例，心肾阳衰证70例。将每一证型者随机分为中医综合治疗组35例、西医对照组35例。即中医综合治疗组105例，西医对照组105例。疗程为8周。治疗组与对照组患者在年龄、性别、病程、分期、病情等方面经χ.2检验均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2病例选择标准
1.2.1诊断标准
1.2.1.1中医诊断标准明确的DM病史；起病缓慢，病情迁延，可有腰痛、浮肿、尿频、尿浊、夜尿多或尿中泡沫滚涌等症。
1.2.1.2西医诊断标准DM的诊断参照1999年WHO专家咨询报告DM诊断标准进行诊断；DN的诊断参照2007年由中华中医药学会颁布的《糖尿病中医防治指南·糖尿病肾病》进行诊断。
1.2.1.3中医证候的诊断标准参照2007年由中华中医药学会颁布的《糖尿病中医防治指南·糖尿病肾病》及2006年中华中医药学会内科分会消渴病专业委员会消渴肾病诊断标准。①本虚证型：a.肝肾阴虚：神疲乏力，腰膝酸软，少气懒言，五心烦热，口干咽燥，两目干涩，视物模糊，大便干结，眩晕耳鸣，兼有心悸，自汗，面足微肿，舌红降，苔白，脉细数无力。b.脾肾阳虚：神疲乏力，腰膝酸痛，面足水肿，畏寒肢冷，大便溏薄，纳少，腹胀，夜尿多，呕恶，舌胖暗有齿痕，脉沉细无力。c.心肾阳衰：神疲乏力，腰膝酸痛，尿少浮肿，心悸气短，不能平卧，畏寒肢冷，恶心纳呆，舌胖大伴有齿痕、苔白、脉沉弱或结、代。②标实证候：a.血瘀：定位刺痛，夜间加重；口唇舌紫，或紫暗，瘀斑或舌下络脉青紫；肌肤甲错。b.痰湿：胸闷脘痞；纳呆呕恶；形体肥胖；全身困倦；头胀肢沉。c.湿浊：口粘欲饮；面足浮肿；皮肤瘙痒；大便不通；小便量少。
1.2.2试验病例标准
1.2.2.1纳入病例标准
凡符合上述DN诊断标准，且饮食控制+运动治疗+降糖药治疗后，病情稳定2个月以上，承诺原始治疗方案不变，DM病程在3个月以上。中医辨证属肝肾阴虚、脾肾阳虚、心肾阳衰者，均可纳入治疗组观察病例。对照组按就诊顺序，随机入组。
1.2.2.2排除病例标准
年龄18岁以下或65岁以上患者，妊娠或哺乳期妇女，对所用药物过敏者；不合作者；有严重心、肝、肾等并发症，或合并有其他严重原发性疾病，精神病患者；近1个月内有糖尿病酮症，酮症酸中毒以及感染者。
1.3治疗方法
治疗组与对照组均进行DN教育，选择适宜的个体化运动方案，着重饮食调摄、血糖、血压控制。
1.3.1中医综合治疗组
1.3.1.1中医药辨证论治①本虚证：a.肝肾阴虚证：一贯煎《柳州医话》合杞菊地黄汤《医级》加减。枸杞子15 g 山萸肉20 g菊花10 g 生地15 g 山药10 g牡丹皮10 g 人参10 g 麦冬15 g 黄芪20 g 丹参15 g 黄连10 g 知母15 g坤草15 g。加减：胸闷气短加栝蒌15 g、薤白15 g；眩晕目糊加钩藤20 g，青葙子10 g，决明子10 g；大便秘结者加当归10 g、寸云20 g。b.脾肾阳虚证：真武汤《伤寒论》合实脾散（《济生方》）加减。制附子5 g、菟丝子15 g、茯苓20 g、白术10 g、人参10 g、黄芪20 g、丹参15 g、坤草15 g、泽泻10 g、车前子10 g、生地15 g、陈皮10 g、大黄10 g、连翘15 g。加减：四肢厥冷者加肉桂10 g，小茴香10 g，腹泻重者加金樱子10 g、苋实10 g。c.心肾阳衰证：益气养阴，通阳利水，活血通络。生脉散（《内外伤辨惑论》、五苓散《伤寒论》合葶苈大枣泻肺汤《金匮要略》加减。人参10 g 五味子10 g 寸冬20 g 茯苓15 g 泽泻10 g 桂枝10 g 葶苈子15 g 大枣10 g 丹参15 g 车前子10 g 坤草10 g。加减：恶心、呕吐加藿香10 g、竹茹10 g、姜半夏5 g；腹胀便秘者加大黄、陈皮、木香；四肢厥冷者加附子5 g、肉桂5 g、小茴香10 g。②标实证：a.血瘀证：桃仁、川芎、当归、红花、赤芍、大黄、牛膝。b.痰湿证：黄连、陈皮、半夏、枳实、竹茹、山栀、泽泻、大黄。c.湿浊证：茯苓、半夏、薏苡仁、白术、白蔻仁、苍术、陈皮、砂仁。
1.3.1.2辨证应用中药针剂
黄芪注射液；丹红注射液；舒血宁注射液、注射用血栓通（冻干粉）等，当辨证使用，注重配伍。
1.3.1.3辨证应用中成药
肾阳不足，肾气虚弱证选用济生肾气丸；肾阳不足选用金匮肾气丸；肾阴虚证选用六味地黄丸。气血两虚，肾阳不足证选用参桂鹿茸丸；剂型尽量选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂。
1.3.1.4中医外治法①针刺疗法：主穴以肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、关元为主；大便秘结加天枢、支沟，视物模糊加太冲、光明。每次留针30 min，隔日1次，2周1个疗程。②中药保留灌肠法[2] ：选用生大黄、煅牡蛎、蒲公英、厚朴、制附子等。水煎浓缩至100～200 ml，高位保留灌肠， 1～2次/d。
1.3.2西医对照组
洛汀新治疗（盐酸贝那普利，北京诺华制药公司，10 mg/片）用法：10 mg/次，1次/d口服。
1.3.3并发症处理
DN出现明显低蛋白血症，可酌情间断输注人血白蛋白，配合利尿剂。合并心衰时可采用扩张血管；强心，如使用洋地黄制剂；利尿。DN出现氮质血症时，避免使用造影剂进行检查。贫血：酌情选用促红细胞生长素注射，必要时可考虑输血。电解质紊乱诊断和处理参见西医相关处理。
1.4临床观察方法
1.4.1安全性观察
一般体格检查（包括身高、营养、血压等），血、尿、大便常规化验，心电、肝功肾功能检查。
1.4.2疗效性观察①主要临床症状变化，按无、轻、中、重分为0、2、4、6分，具体积分表略。②糖代谢的影响：血糖、糖化血红蛋白。③脂代谢影响：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）。④对血液流变学的影响。⑤对肾脏功能影响：尿素氮（Bun）、血肌酐（Scr）；尿蛋白测定：尿微量白蛋白排泄率测定（UAE）；24 h尿蛋白定量。上述指标用药前后各测l次。均采用自动生化分析仪测定。
1.5疗效判定标准
本研究参照《中药新药治疗消渴病（糖尿病）的临床指导原则》（2002）并结合本院临床实际，特制定DN近期疗效标准如下：①中医症状疗效：采用尼莫地平法，根据中医症状计分法判定。疗效指数（n）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，中医症状疗效指数n减少≥90%；显效：中医临床症状、体征明显改善，中医症状疗效指数n减少≥70%；有效：中医临床症状、体征有所改善，中医症状疗效指数30%≤n<70%；无效：中医临床症状、体征无改善，中医症状疗效指数n减少<30%。②肾功能疗效判断标准：显效：尿蛋白、血肌酐下降至正常范围，或尿蛋白减少≥40%，血肌酐减少≥20%，内生肌酐清除率正常或增加≥20%。有效：尿蛋白、血肌酐下降≥10%～40%，内生肌酐清除率增加≥10%，但未达到显效标准。无效：各项指标均未达到以上标准。
1.6统计学方法
计量资料用t检验，计数资料用χ.2检验，等级资料用Ridit分析。
2结果
2.1临床总疗效
DN验证方案在临床中能有效治疗DN，105例患者中显效59例，占56.19%；有效32例，占30.48%；总有效率86.67（见表1）。中医综合治疗组总有效率明显优于西医对照组（P<0.01）。见表1。
2.2中医症状疗效
治疗后中医综合治疗组总有效率为90.48%；西医对照组总有效率为62.86%。中医综合治疗组在改善DN患者临床症状方面，明显优于西医对照组（P<0.01）。尤以腰痛、浮肿、尿浊、尿中泡沫滚涌改善明显。见表2。
2.3糖脂代谢情况
本验证方案在临床中能有效改善DN患者血糖、血脂水平，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.01），在改善DN患者FPG、HbAlC、TC、TG方面疗效明显，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。而西医对照组未见此作用。提示中医综合治疗组在改善糖脂代谢紊乱方面具有一定作用，优于西医对照组（P<0.01）。见表3。