【摘要】 目的：对鼻内镜下治疗难治性鼻出血的临床效果进行观察。方法：将近两年笔者所在医院收治的56例鼻内镜下治疗的难治性鼻出血患者作为观察组，选取通气鼻腔凡士林纱条填塞治疗患者56例作为参考组，对两组患者治疗效果、再出血发生率、并发症发生情况和术后恢复情况进行观察。结果：观察组再出血率与治愈率与参考组比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组并发症发生率明显低于参考组（P<0.05）；两组患者术后恢复通气时间、鼻黏膜恢复时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：鼻内镜下治疗难治性鼻出血能够快速止血，同时具有并发症发生率低、复发率低和恢复快等优势，可推广使用。
【关键词】 鼻内镜； 难治性鼻出血； 鼻腔填塞
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.30.095 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）30-0185-02
难治性鼻出血在耳鼻喉科较为常见，由于鼻腔结构复杂精细，同时储蓄部位隐蔽，因此治疗难度较大。无论是传统的鼻腔气囊、填塞或水囊压还是现代微波、激光治疗效果都不明显，患者仍会出现反复间断出血或出血不止，严重时可威胁患者生命，治疗效果不佳[1-2]。近年来鼻内镜等微创技术不断发展进步，已经取得了较大的成效，鼻内镜具有视野广、照明强、清晰度高等优势，能够对出血点准确查明，从而使临床填塞止血或者局部烧灼时效果更佳，为了对鼻内镜下治疗难治性鼻出血的效果进行观察，笔者对笔者所在医院收治的56例患者临床资料进行研究分析，具体如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将笔者所在医院在2015年1月-2017年1月收治的56例鼻内镜下治疗的难治性鼻出血患者作为观察组，男30例，女26例，年龄12～38岁，平均27.35岁，就诊时出血时间1～5 d，病程1～6年，均为单侧鼻出血，患者均到笔者所在医院或其他医院多次接受前后鼻孔填塞、微波、激光灯方法治疗，效果不佳；选取同期在笔者所在医院治疗的56例采用鼻腔凡士林纱条填塞治疗患者作为参考组，男29例，女27例，年龄12～40岁，平均28.12岁，就诊时出血时间1～6 d，病程0.5～6年，排除肝、肾功能不全、鼻腔肿物、血液系统疾病或外伤导致的鼻出血患者，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
在患者就诊时，安抚患者的情绪，在患者情绪稳定后对其病史进行初步询问，了解其出血量、出血速度、鼻腔前部或后段出血和出血侧鼻腔，询问患者是否有肝肾功能障碍、高血压等疾病，是否使用过抗凝药物等。观察组患者在鼻内镜下进行手术操作：患者仰卧，消毒铺巾后，在鼻内镜下对鼻腔内的血凝块进行清除，对鼻腔进行麻醉，采用1%丁卡因5 ml加萘甲唑啉5 ml的棉片进行3次收敛麻醉，每次5 min。鼻内镜下找到出血点后，按照先鼻底、后鼻腔，先前向后的原则，边吸边检查，从而使鼻腔结构能够充分暴露，必要情况下可对中、下鼻甲骨折移位。若治疗时患者鼻出血，则可观察棉片取出时是否有血迹以及位置，从而对血流的部位和方向进行推断；若治疗时患者鼻出血停止，在寻找出血点时按照下鼻道、中鼻道、鼻中隔、嗅裂、后鼻孔缘、蝶筛隐窝等顺序进行，鼻内镜下见鼻腔黏膜出现“灯塔征”隆起或者粟粒状样突起表现，用钝吸引头对突起进行轻微刺激，使其出血即可明确出血点[3-4]。在找到出血点后，在鼻内镜下进行治疗[5]。用75%酒精对出血同侧面颊皮肤进行擦拭，使用广州市华南医疗器械有限公司生产的SHP-Ⅱ型五官射频治疗仪进行治疗，治疗仪粘贴式负极紧贴擦拭部位，强度选择2～3档，时间手控为2～3 s[6]。使用带吸头射频治疗头同时进行吸血和电凝，对出血点环2～3 mm部位黏膜进行电凝，在黏膜发白后，对出血点进行烧灼。烧灼完成后采用可吸收的明胶海绵填塞保护创面，为了增加保护效果，可在海绵上涂抹四环素眼膏。参考组患者采用前、后鼻孔填塞凡士林纱条治疗，体位与麻醉方法与观察组相同，医生对患者咽部和鼻腔进行检查，对患者鼻前孔以及咽后壁两侧的血流情况进行观察，从而明确出血侧，麻醉完成后，用凡士林纱条进行前鼻孔填塞，若鼻孔和咽后壁未出现血流则确定出血部位，若仍有血流，则需要同时对后鼻孔进行填塞。术后给予两组患者止血和抗生素对症治疗。并住院3 d观察效果[7]。
1.3 观察指标及评价标准
在手术后观察两组患者并发症发生情况和术后恢复通气时间、鼻黏膜恢复时间；对患者進行为期4周随访，观察其再出血发生情况，并对治疗效果进行判定。疗效判定标准[8]：患者出院时行鼻内镜检查未发现鼻腔渗血、出血，在术后6个月内相同区域未出现出血则为治愈。治疗6个月内有再出血发生或者出血加重，经检查发现原出血部位的黏膜出现明显血管断端或者扩张，对出血部位黏膜轻轻碰触即出血则判定为无效。
1.4 统计学处理
本次研究所有数据用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，并用t检验；计数资料用率（%）表示，并用字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者再出血率和治疗效果比较
观察组患者术后6个月内出现再出血1例，治愈55例，再出血率和治愈率分别为1.8%、98.2%，参考组患者术后6个月内出现再出血18例，治愈38例，再出血率和治愈率分别为32.1%、67.9%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者并发症发生情况
观察组患者术后半年内出现1例嗅觉减退，并发症发生率为1.8%，参考组患者术后6例患者出现强烈鼻痛、2例头胀，随访半年内出现3例鼻腔粘连、3例嗅觉减退，并发症发生率为25.0%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组患者术后恢复情况比较
观察组患者术后恢复通气时间和鼻黏膜恢复时间均明显短于参考组（P<0.05）
3 讨论
难治性鼻出血并非单独发病，而是与全身性疾病关系较大，如高血压、白血病、动脉硬化和急性上呼吸道感染等均有会引起难治性鼻出血的发生，有学者发现难治性鼻出血的发生机制与局部毛细血管扩张、鼻中隔偏曲有很大关系，尤其是鼻腔局部病变，是引起鼻腔反复出血的重要因素[9]。鼻腔黏膜90%的血供来自于鼻中隔动脉、蝶腭动脉的两分支和鼻后外侧动脉，因此在对急性鼻出血进行处理时需要首先考虑是否为这些部位出血。传统临床在治疗鼻出血时主要采用鼻腔填塞、水囊、气囊压迫等，近年来治疗方式不断增加，激光、微波和局部化学灼烧等开始广泛使用，其中凡士林纱条填塞仍然是首选治疗办法，然而这一方法易引起较多并发症，如头晕头痛、鼻塞、分泌性中耳炎、黏膜损伤等，预后较差，同时由于难治性鼻出血的出血部位较为隐匿，因此在填塞时并未明确出血点的精确位置，导致再出血发生率较高[10]，本次研究中采用凡士林纱条填塞组患者术后并发症发生率高达25.0%，而再出血的发生率则达到了32.1%，因此探讨更为有效安全的治疗方法十分必要。
准确找到出血点是难治性鼻出血治疗的关键，鼻内镜下诊疗在这一方面具有显著优势，鼻内镜下能够对出血部位准确观察，同时视野较为广阔，成像清晰，医生能够快速准确的找到出血位置而进行治疗，在鼻内镜下直接进行填塞或者电凝破裂出血部位均能够达到良好的治疗效果[5]。依照出血部位的分布规律，在鼻内镜的辅助下全面、有计划的对出血点进行寻找，有助于首次治疗即获得良好效果[11]，观察组患者在鼻内镜下进行激光烧灼凝固，对出血部位血管进行快速封闭，达到了快速止血的效果，由于操作更加具有针对性，因此避免了对组织的损伤和对鼻腔黏膜的刺激，止血效果良好[12]。本次研究结果显示观察组患者术后仅有1例患者出现嗅觉减退，并发症发生率仅为1.8%，随访结果显示患者临床治愈率达到了98.2%，说明在鼻内镜下治疗难治性鼻出血效果显著。
总之，鼻内镜下治疗难治性鼻出血有助于医生更加准确的找到出血部位并进行止血处理，效果显著，安全性高。由于难治性鼻出血多与全身性疾病有关，因此在治疗难治性鼻出血的同时要采取积极措施控制患者全身性疾病，从而使患者尽早完全康复。
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（收稿日期：2017-08-11）