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[摘要] 目的 探讨CEUS在原发性肝癌射频消融治疗中的应用价值。 方法 对2011年8月～2015年8月在我院消化内科住院治疗的132例原发性肝癌患者进行临床试验，随机将患者分成三组，其中41例为超声介导下RFA，44例为CT介导下RFA，47例为超声联合CT介导下RFA，比较三组肿瘤病灶的灭活及复发情况。 结果 超声介导组有10例存在残存，CT介导组有11例残存，组间差异无统计学意义（P>0.05）；联合介导组有4例存在病灶残留，明显低于另外两组，差异有统计学意义（P<0.05）。复查发现新发肿瘤病灶的患者中，超声介导组有7例，CT介导组有6例，两者比较差异无统计学意义（P>0.05）；而联合介导组仅1例复发，复发率较另外两组低且差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 CEUS在RFA治疗中与CECT一样，能较灵敏地检测出肿瘤病灶；但与CECT联合应用后能弥补CT介导的缺点，提高肝内肿瘤病灶的检出率，减少病灶残留和新发的概率，有较高的临床应用价值。
[关键词] 超声；射频消融；原发性肝癌
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）24-111-03
[Abstract] Objective To study the application value of CEUS of radiofrequency ablation in the treatment of primary liver cancer. Methods 132 patients with primary liver cancer， who were hospitalization in gastroenterology department of our hospital from August 2011 to August 2015， were selected to make clinical trial and were divided into three groups， thereinto， 41 cases were treated with ultrasound-mediated RFA， 44 cases were treated with CT-mediated RFA， 47 cases were treated ultrasound combined CT-mediated RFA. To compare the condition of inactivated and recurrence of tumor focus among the three groups. Results There were tumor residue of 10 cases in ultrasound-mediated group and 11 cases in CT-mediated group， the differences between the two groups was no statistical significance（P>0.05）， while there were 4 cases in combined-mediated group， which was obviously lower than which in the other two groups， the differences was statically significant（P<0.05）. Reexamination discovered patients" new appeared tumor focus， there were 7 cases in ultrasound-mediated group， 6 cases in CT-mediated group， the differences between the two groups was no statistical significance（P>0.05）， while there was 1 case in combined-mediated group， the recurrence rate was lower than which in the other two groups， the differences was statically significant（P<0.05）. Conclusion CEUS in the treatment of RFA has the same sensitivity to detect the tumor focus with CECT. But CEUS combined CEUS could make up the disadvantages of CT-mediated， could improve the detection rate of intrahepatic tumor focus， could reduce the tumor residue and the new appeared probability， with higher clinical application value.
[Key words] Ultrasonic； Radiofrequency ablation； Primary liver cancer
原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一[1]。射频消融（radiofrequency ablation，RFA）是肝癌中较新的治疗方式，也是非手术治疗的常用方法。对比增强CT（contrast-enhanced computed tomography ，CECT）被认为是评价RFA疗效的最有效方法[2]；而对比增强超声检查（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）也依靠它独有的特点，越来越广泛应用于临床[3]。为探讨CEUS在原发性肝癌射频消融治疗中的应用价值，进行了临床研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2011年8月～2015年8月在我院消化内科住院治疗的132例原发性肝癌患者进行临床试验，随机将患者分成三组，其中41例为超声介导下RFA，44例为CT介导下RFA，47例为超声联合CT介导下RFA。本次选取进行RFA治疗患者的主要适应症[4]为：（1）单发肿瘤，最大径或肿瘤数≤5cm；或肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3cm；（2）无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移；（3）肝功能Child-Pugh分级为A或B级，或经内科治疗达到该标准。
所有患者术前均进行相应的实验室与病理检查，符合原发性肝癌的诊断标准[5]。所有患者中女43例，男89例；年龄33～79岁，平均54.8岁；TNM分期Ⅰ期91例，Ⅱ期31例；肝功能Child分级中A级有97例，B级25例。三组患者组间比较时，其年龄、性别、TNM分期等一般资料无明显差异。所有患者术前均未进行肝癌的手术和放化疗；治疗前均已将治疗目的、方案及副作用告知患者及家属，患者知情同意。
1.2 方法
于RFA前1周进行常规超声检查，用于观察病灶的大小、位置、范围、内部回声质地及血流信息。各组患者在相应的方式介导下行RFA，射频消融5min后再次进行检查，判定及时疗效；若有病灶残留则继续予RFA治疗。其中联合介导组先进行CECT，然后再行CEUS介导。所有患者治疗后1个月行CECT联合CEUS检查，判断肿瘤病灶有无残留或复发。所有患者门诊随访1年，观察预后。
1.3 术后处理及诊断标准
肝内肿瘤灶的CEUS和CECT诊断依靠病灶增强开始时间、增强形态、增强程度和增强消退时间等指标来判断，同时与周围肝脏组织的增强程度进行对比，从而作出定性判断。诊断标准[6]包括：动脉期病灶增强迅速，比周围肝组织增强早，且密度或回声水平升高，形态均匀或不均匀；门静脉期时病灶增强消退，且密度或回声较周围肝组织低。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0进行统计分析，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者病灶灭活情况比较
术后复查病灶的残存情况如表1所示，超声介导组有10例存在残存，CT介导组有11例残存，组间差异无统计学意义（P>0.05）；联合介导组有4例存在病灶残留，明显低于另外两组，差异有统计学意义（P<0.05）。三组患者的残存病灶均表现为病灶边缘在动脉相呈月芽状、结节状、片状或不规则状增强，延迟相、门脉相消退时呈等或低增强。
2.2 患者复发情况分析
复查发现新发肿瘤病灶的患者中，超声介导组有7例，CT介导组有6例，两者比较差异无统计学意义（P>0.05）；而联合介导组仅1例复发，复发率较另外两组低且差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2。
2.3 预后情况比较
如表3所示，对所有患者进行为期1年的门诊随访发现，除超声介导组有1例患者失访外，其余患者均定期复诊。随访6个月与1年后，三组患者间的生存例数差异无统计学意义（P>0.05）。对死亡病例进行分析后发现，2例死亡患者治疗时均已伴发肝外转移，3例因并发其他系统疾病而死亡，1例因肝癌复发而死亡。
3 讨论
目前，肝癌的微创治疗方法主要包括无水乙醇注射、激光消融、RFA和微波消融等。其中无水乙醇注射和RFA的应用较为广泛且疗效肯定，特别是在小肝癌的治疗中RFA已经与根治性手术切除的疗效相当[7]。美国肝病学会2005年的肝癌治疗指南也将无水乙醇注射和RFA列入肝癌局部消融的重要治疗手段[8]。
RFA的常见介导方式为超声、CT和MRI。术前对肿瘤病灶评估的准确性，有利于取得最佳的操作和治疗效果[9]；术后判断肿瘤病灶的坏死范围、部位和内部血流情况的正确性，也是客观评价治疗效果及影响预后的关键[10]。CECT能够反映肝癌血供的特点，肝动脉期结合门静脉期扫描具有较高的准确率，因而是影像学中最常采用的诊断方法[11]。
根据本文研究可以看出，单独使用CEUS或者CECT时，肿瘤病灶的灭活与复发情况相近。CECT在RFA介导中的效果已经得到广大专家的认可，但超声介导的方式仍有一定的怀疑。新生血管形成常常是肿瘤残留或复发的重要标志[12]。CEUS能检测到直径为40μm新生滋养肿瘤的血管，因此对肝癌的残留或复发具有很高的敏感性和特异性[13]。此外，超声还具有实时动态显像的特点，能连续、全程地监控整个操作过程，实时观测可疑区域内的增强情况。不仅能探测到肝动脉早期被CECT和MRI遗漏的病灶，还能获取血流的定量参数来进行分析[14]。对发现的残余肿瘤病灶立即进行补充治疗，从而提高一次性介入治疗肿瘤的治愈率。
在CEUS和CECT联合介导组与单独治疗组进行比较时发现，联合组肿瘤病灶的灭活情况及复发情况明显低于这两种方式单独介导。试分析原因主要有：（1）CECT在肝癌病灶检测中的局限性[15]：①CECT作为间歇性扫描成像，扫描的厚度一般为0.5～1.0cm，因此两层之间的细小病灶容易被遗漏；②小病灶的滋养血管因直径较细而不易强化，且可随呼吸运动产生伪差，故而对直径<1cm的小病灶易漏诊。（2）CEUS的局限性[16-18]在于在同一时相内很难兼顾多个病灶，易受右下肋骨骼、气体和回声衰减等的影响，对肝脏深部、边缘或膈顶部病灶的敏感性不如CECT，从而导致漏诊。
两种介导方式联合使用后，可以能够对RFA的疗效作出更加全面而准确的评价。超声造影时可以通过改变患者体位、深吸气等方式来使病灶显示充分，尤其是在肝动脉相，从而避免因肋骨、肺气、肠气等因素影响肿瘤病灶的判断。
综上所述，CEUS在RFA治疗中与CECT一样，能较灵敏地检测出肿瘤病灶；但与CECT联合应用后能弥补CT介导的缺点，提高肝内肿瘤病灶的检出率，减少病灶残留和新发的概率，有较高的临床应用价值。
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（收稿日期：2015-08-07）