[摘要] 近年来，随着接受腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术患者人数的不断增加，腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术已经成为国内外学者共同关注的焦点，随着人们不断的研究，国内外现已出现很多成功案例的报道，该次研究通过分析腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术的适用范围、术式比较、术后并发症及预后分析等方面，探讨腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术的效果，旨在为临床的诊断和治疗提供科学依据。
[关键词] 腹腔镜；保留脾脏；胰体尾切除术
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）08（a）-0194-05
[Abstract] In recent years， with the increasing number of patients having the laparoscopic resection of the pancreatic tail preserving spleen， this kind of operation approach has become the focus of scholars at home and abroad. As more and more people continue to study， there are many successful cases being reported at home and abroad. This study tries to explore the curative effect of this approach by analyzing the application scope， surgery comparison， postoperative complications and prognosis， etc. of the laparoscopic resection of the spleen preservation， so as to provide a scientific basis for clinical diagnosis and treatment.
[Key words] Laparoscope； Preserving spleen； Resection of pancreatic body and tail
自腹腔鏡技术发现至今，随着科学技术的不断进步以及专业技术人员经验的不断积累，目前医护人员所掌握的腹腔镜技术已经逐渐成熟，能够完成越来越多的腹部外科手术。由于胰腺属于腹膜后器官，其位置与大血管极其相近，导致其周围的解剖关系异常复杂，同时胰腺切除术后患者往往会发生胰痿，影响患者的生活质量，所以临床上对胰腺肿物的精准治疗提出了更高的要求，故腹腔镜胰腺手术已在国内外逐渐普及。国外学者Robey[1]于1982年首次实施了保留脾脏的胰体尾切除术，引起全世界范围内医学者的关注，1996年Kimura等人[2]在报道中指出，腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术已经成功实施，自此之后，有关腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术的报道在全世界逐渐增加。腹腔镜手术与传统手术相比有着明显的微创优势，其造成的腹部损伤非常小。有国外胰腺外科中心在研究报道中指出，腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术有着住院时间短、术中出血量较少等优势，且术后发生胰痿的概率也未见明显变化，其手术效果明显优于传统开腹手术，对其进行Meta分析，结果显示，腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术有着明显的微创优势，对于胰体尾部良性或低度恶性肿瘤来说，是优先选择[3-5]。
1 腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术的适用范围
1.1 肿物性质
肿物性质主要包括3种：胰腺体尾部交界性或低度恶性肿瘤、胰腺体尾部良性占位性病变以及其它，胰腺体尾部交界性或低度恶性肿瘤主要包括粘液性囊腺瘤、导管内乳头状粘液性肿瘤、实性假乳头状肿瘤等，胰腺体尾部良性占位性病变主要包括胰腺囊肿、胰腺内分泌肿瘤和浆液性囊腺瘤等，其他则主要包括胰体尾部异位脾脏、炎性假瘤、局灶性胰腺炎、胰腺损伤等[6]。
1.2 肿物大小、位置及与周围组织关系
①胰体尾部单发良性肿瘤，其位置与主胰管、脾动静脉或脾门关系紧密，有着很大的分离风险；②病变集中于胰体尾的慢性胰腺炎；③术前CT或MRI检查肿瘤直径<5 cm，有着清楚的胰腺周围界限，无胃底及脾周血管曲张者。
同时有对于胰腺外伤行腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术（LSPDP），且取得良好手术预后的报道。自1994年，Soper等[7]在动物模型上首次实施腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术（LDPS）。1998年Chapuis等[8]利用腹腔镜技术对5例胰腺胰岛素瘤患者成功实施LDPS，并将其效果与传统技术对比，显示出与开腹手术不同的微创效果。近来，LDP在临床应用中快速发展，大量国内外数据已证明其安全可靠，从早期的临床研究适用于良性肿瘤，到交界性肿物，目前已开始探索LSPDP对于胰体尾部恶性肿瘤的治疗价值[9-10]。Kooby[11]通过对2000—2008年的212例于美国9个大型医疗中心接受胰体尾切除术的患者进行回顾性分析，结果发现，LDP与开腹手术差异无统计学意义，其远期和近期疗效相当。Claudio[12]等通过比较261例因胰腺导管腺癌（PADC）行胰体尾切除术的患者（其中30.7%为腹腔镜手术，69.3%为开腹手术），发现两者的R0切除率相近（P=0.53），淋巴清扫的检出率并差异有统计学意义（P=0.33）。术后胰瘘，再手术，死亡率和患者的辅助治疗的患者比率均相似，腹腔镜手术对于总生存率并差异无统计学意义（P=0.32）。然而，由于医疗技术的限制，目前对于胰腺恶性肿瘤的早期确诊仍然是非常困难的，手术切除率仍然很低，要正确评估腹腔镜手术对于胰体尾恶性肿物的治疗价值，仍需更多随机、前瞻性的多中心实验。
1.3 禁忌证
①胰腺恶性肿瘤，且术前考虑其同脾门、肝十二指肠韧带等周围组织有局部粘连，或术中腹腔镜探查发现分离粘连可能损伤周围脏器及重要血管；②胰体尾恶性肿瘤考虑有脾门血管侵犯或邻近器官转移；③急性胰腺炎发作期；④有上腹部开腹手术史，尤其胃、十二指肠、结肠手术等手术史，有可能会改变腹腔内粘连及解剖结构从而对腹腔镜手术视野产生影响；⑤糖尿病血糖控制不佳或明显心肺疾病会导致患者无法耐受手术，如慢性阻塞性肺气肿、肥厚性心肌病、等气腹禁忌证者[13-14] 。
2 该手术的两种术式比较
依据脾血管保留（splenic vessel preservation，SVP）或脾血管切除（splenic vessel resection，SVR）可将保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术（LSPDP）的术式选择分为切除脾血管、保留胃短血管及胃网膜左血管的保留脾脏胰体尾切除术（Warshaw法）和保留脾血管的保留脾脏胰体尾切除术（Kimura法）。
（1）Kimura：该法该术式使得脾脏的血供得到了充分保障，术中及术后24 h内急性脾梗死的发生率下降，对于患者脾脏功能的恢复和维持有较好的预后，但其由于需要游离脾动、静脉，对于患者局部的组织解剖情况要求较高，手术难度及风险较大，并且损伤脾动、静脉或者周围其他重要脏器及血管后，术中及术后有可能出现难以抑制的大出血。
（2）Warshaw法：該术式仅对胃短血管提供脾脏血供进行保留，分别在胰颈和胰尾近脾门部两次离断胰腺及脾动静脉。Choi等[15]回顾分析表明这种简化的保脾技术也可应用于微创治疗远端胰腺良性与交界性恶性肿瘤，尤其在：①肿瘤较大；②慢性胰腺炎；③肿瘤与脾血管关系密切；④脾血管保护过程中出血等情况中是安全可行的。其中对于处理较大的胰体尾肿物，Masson等[16]在进行SVP和SVR的双中心回顾性研究后亦显示Warshaw法有着显著优势。
临床上一般认为保留的脾脏要恢复和维持其功能的3个必须条件为：①患者应具备正常的脾脏解剖组织结构；②必须具有充分血供；③脾体积应达原脾的1/3以上。单从胃短血管供血仅仅适用于正常大小的脾脏，对于肿大脾脏来说会增加脾梗塞发生概率，严重的甚至会发展为脾脓肿甚至脾梗死，会影响治疗效果，常需手术切除[17]。Zhou等[18]对于246例LSPDP术后的脾血管通畅性的研究提示，其术后3 d脾梗塞发生率脾梗塞的发生率分别为SVP组的16%（33/206）以及SVR组52.5%（21/40），但CT随访均提示上述脾梗塞均可随着术后血液高凝状态的改善以及侧支循环的形成在术后12个月内逐渐恢复，其脾梗塞恢复时间分别为（3.6±3.1）vs（4.7±3.7）个月。Yoon等对于202例行kimura法的胰体尾切除术患者进行术后脾血管通畅程度以及脾血管狭窄程度的分析同样提示其对于到脾脏短期灌注的改善具有良好效益。
Spldp术中出血尤其是行Kimura法远端胰腺切除是手术失败而中转开腹的重要原因之一。脾血管与胰体尾关系紧密，尤其在胰体尾部常走行于胰腺背侧甚至胰腺实质内，因此游离以及保护脾脏动静脉是手术的关键[19]。同时有相关报道[20]对Kimura法以及Warshaw法进行对比显示，后者在手术时间以及术中出血量明显降低，而Warshaw法易于产生脾梗塞以及胃周血管曲张等多种并发症。目前主要为小样本、回顾性的观察结果对其进行有关报道，缺乏大样本、前瞻性的案例支持其结论。
3 LDPSP术后并发症及预后分析
3.1 术后胰瘘的发生
患者接受胰腺术后往往会发生胰瘘，是临床上最常见的并发症之一，其可以导致腹腔感染、腹腔出血、胃瘫、败血症、血清电解质紊乱等一系列其他并发症。参照ISGPF的术后胰漏发生诊断标准：存在发热等临床症状，对患者进行超声或CT等影像学检查发现，术区液体积聚，液体中含高于血淀粉酶正常值上限3倍以上的淀粉酶浓度。
目前LSPDP术中离断胰体尾方式有以下几种：①使用Endo-GIA闭合器断胰，同时“U”型或间断缝合加固胰腺断端；②扩大主操作孔直视下超声刀断胰，并且手工缝合可见胰管残端。Diener等[21]在欧洲21家医院进行的胰体尾切除术随机使用胰腺残端闭合器闭合和手工缝合的多中心、随机对照临床试验结果显示，闭合器闭合和手工缝合两组胰瘘的发生率差异无统计学意义（P>0.05） ，而闭合器闭合在缩短手术时间以及减少手术出血量上较手工缝合有明显优势。
3.2 术后出血
国际胰漏研究小组（ISGPF）通过综合考虑出血时间（早期出血<24 h、迟发型出血>24 h）、出血的部位（腹腔、消化道）以及出血严重程度将胰腺术后出血分划为A-C三级。腹腔镜下保留脾脏远端胰腺切除术早期出血多为术中结扎血管不确切、止血不完全、使用Endo-GIA等断胰后近端闭合口出血等导致。而迟发型出血通常见于术前患者肝功能较差，凝血机制遭到破坏，以及术后胰瘘发生，引流不通畅导致。可以通过及时评估患者出血量大小以及出血速度可行介入行动脉栓塞止血或者及时二次手术探查。
3.3 脾梗死
多由于行Warshaw术或者由于胰体尾恶性肿物与脾动静脉关系紧密，切除脾动静所致。LSPDP术后保持脾血管通畅在保留脾脏功能中具有重要的意义[22]。有学者[23]主要考虑LSPDP术后脾梗死发生原因主要有以下两方面：①脾血管与胰腺实质、肿块粘连致密，分离过程中有诸多损伤；②脾静脉本身因肌层与弹性纤维缺陷、低血压等至术后炎症反应及血栓形成。其在对LSPDP术后脾血管通畅率的研究中，术后3个月内脾动脉发生闭塞的概率为27.3%，脾静脉发生闭塞的概率为77.3%，3个月以上脾动脉发生闭塞的概率为13.6%，脾静脉发生闭塞的概率为59.1%。其后又对116例患者行腹腔镜（n=70）以及开腹手术患者（n=46）比较发现，脾动脉通畅率在两组间相似（90.0%比97.8%），但在腹腔镜组脾静脉通畅率显着降低（64.3%比87.0%，P=0.022）。单因素和多因素分析显示手术方式（OR 3.085，P=0.043）和术中失血量（OR 4.624，P=0.002）为影响脾静脉通畅（部分或完全闭塞）的独立危险因素。由此提示LSPDP术后患者与脾动脉通畅性与开腹手术无明显区别，而发生脾静脉闭塞的风险要明显大于开腹手术，这有可能与术后脾脏增大，回流不畅的发生相关[24]。而Zhou等[18]的研究提示上述血管闭塞所导致的脾梗死在术后1年内均可由随访时间的延长得到改善，同时有报道[25]提示行Kimura法的脾梗塞发生率明显低于warshaw法，而由于脾脏对于人体免疫、血液循环以及神经内分泌均起重要作用，因此在行LSPDP时应尽可能保留脾血管，使得患者术后远期获益。
3.4 术后快速康复及预后比较
相比于ODP，肛门排气时间较短[（2.4±0.5）d vs （4.0±1.5）d；P=0.003]，早期进食时间[（3.4±1.6）d vs （5.4±1.9）d；P=0.013]，和术后住院时间短[（9.4±6.9）d vs （17.0±6.7）d；P=0.043]。LSPDP应被视为良性或交界性恶性胰腺肿瘤的标准治疗方案[26]。而与OLP相较，所有患者在最终病理阴性的手术切缘，淋巴结活检数目收获比较[（10.0±2.1） vs （11.0±3.2）]，差异无统计学意义，同时Choi等报道LsPDP组住院时间少于LDPS组[27]。LSPDP是一种安全可行的手术方法，但具有较早恢复正常排便，正常饮食的优点，并缩短住院时间比ODP。
4 结语
综上所述，随着手术技术的成熟和手术器械的日益更新，腹腔镜保脾胰体尾切除术的成功病例报道已日渐增多，腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术在一定条件下是安全可行的，是保脾胰体尾切除术式发展的一种趋势。目前，由于LSPDP具有微创、并发症少、术后恢复快等优点，国内外许多医院已经逐渐将腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术取代开腹手术，成为治疗方案的首选。
[参考文献]
[1] Lars Krogvold，Bjrn Edwin，Trond Buanes，et al.Pancreatic biopsy by minimal tail resection in live adult patients at the onset of type 1 diabetes： experiences from the DiViD study[J].Diabetologia： Clinical and Experimental Diabetes and Metabolism=Organ of the European Association for the Study of Diabetes （EASD），2014，57（4）：841-843.
[2] Hashim YM，Trinkaus KM，Linehan DC，et al.Regional lymphadenectomy is indicated in the surgical treatment of Pancreatic Neuroendocrine Tumors（PNETs）[J].Annals of Surgery，2014，259（2）：197-203.
[3] Azeem N，Baron TH，Topazian MD，et al.Outcomes of endoscopic and percutaneous drainage of pancreatic fluid collections arising after pancreatic tail resection[J].Journal of the American College of Surgeons，2012，215（2）：177-185.
[4] Xie K，Zhu YP，Xu XW，et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is as safe and feasible as open procedure：A meta-analysis[J].World J Gastroenterol，2012，18（16）：1959-1967.
[5] Mehrabi A， Hafezi M， Arvin J，et al.A systematic review and meta-analysis of laparoscopic versus open distal pancreatectomy for benign and malignant lesions of the pancreas： it"s time to randomize[J].Surgery，2015，157（1）：45-55.
[6] 郭子恒，譚春路，陈泓宇，等.胰体尾癌患者行扩大胰体尾切除术的可行性研究[J].中华外科杂志，2016，54（3）：201-205.
[7] Jing W，Zhu G，Hu X，et al.Distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection for the treatment of locally advanced pancreatic body and tail cancer[J].Hepato-gastroenterology，2013，60（122）：187-190.
[8] Okada K-I，Kawai M，Tani M，et al.Surgical strategy for patients with pancreatic body/tail carcinoma： Who should undergo distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection[J].Surgery，2013，153（3）：365-372.
[9] De RT， Jilesen AP， Boerma D， et al. A nationwide comparison of laparoscopic and open distal pancreatectomy for benign and malignant disease[J].J Am Coll Surg， 2015， 220（3）：263-270.
[10] Mehrabi A， Hafezi M， Arvin J， et al. A systematic review and meta-analysis of laparoscopic versus open distal pancreatectomy for benign and malignant lesions of the pancreas： it"s time to randomize[J]. Surgery， 2015， 157（1）：45-55.
[11] Matsumoto S，Mori H，Kiyonaga M，et al."Peripancreatic strands appearance" in pancreatic body and tail carcinoma： Evaluation by multi-detector CT with pathological correlation[J].Abdominal imaging，2012，37（4）：602-608.
[12] Ricci C， Casadei R， Taffurelli G， et al. Laparoscopic Versus Open Distal Pancreatectomy for Ductal Adenocarcinoma： A Systematic Review and Meta-Analysis[J].J Gastrointest Surg， 2015，19（4）：770-781.
[13] Mofid H，Emmermann A，Alm M，et al.Transvaginal specimen removal after laparoscopic distal pancreatic resection[J].Langenbeck"s archives of surgery，2013，398（7）：1001-1005.
[14] Choi SH， Kang CM， Kim JY， et al. Laparoscopic extended （subtotal） distal pancreatectomy with resection of both splenic artery and vein[J].Surg Endosc，2013，27（4）：1412-1413.
[15] Adam JP， Jacquin A， Laurent C， et al. Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy： splenic vessel preservation compared with the Warshaw technique[J].Archives of Surgery，2013，148（3）：1-7.
[16] Lee JW， Song KB， Park KM， et al. Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy：Comparative study of spleen preservation with splenic vessel resection and splenic vessel preservation[J].World J Surg，2014，38（11）：2973-2979.
[17] 赵建国，王震侠，赵海平，等.腹腔镜保留脾脏的远端胰腺切除术的外科技巧和临床应用[J].肝胆胰外科杂志，2015， 27（5）：398-399.
[18] Zhou ZQ， Kim SC， Song KB， et al. Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy： Comparative study of spleen preservation with splenic vessel resection and splenic vessel preservation[J].World J Surg，2014，38（11）：2973-2979.
[19] Lv GY， Wang GY， Jiang C， et al. Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy with or without splenic vessel conservation： a retrospective study of 20 cases[J]. Hepato-gastroenterology，2013，60（127）：1785-1788.
[20] 徐冬，蔣奎荣，陆子鹏，等.根治性顺行模块化胰脾切除术治疗胰体尾癌的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2016，15（6）：567-573.
[21] Diener MK， Seiler CM， Rossion I， et al. Efficacy of stapler versus hand-sewn closure after distal pancreatectomy （DISPACT）： a randomised， controlled multicentre trial[J]. Lancet，2011，377（9776）：1514-1522.
[22] 王广义，吕国悦，刘亚辉，等.腹腔镜远端胰腺切除的临床应用[J].中华普通外科杂志，2011，26（2）：127-129.
[23] 王海明，鲁斌，黄海燕，等.保留脾血管的胰体尾切除术在胰体尾良性病变中的应用[J].浙江临床医学，2017，19（1）：118-119.
[24] 徐支农.腹腔镜保留脾脏的远端胰腺切除术的可行性及临床价值[J].河北医学，2016，22（5）：799-801.
[25] Ueda T， Murata S， Yamamoto A， et al. Endovascular treatment of post-laparoscopic pancreatectomy splenic arteriovenous fistula with splenic vein aneurysm[J].World J Gastroenterol， 2015， 21（25）：7907-7910.
[26] Choi SH， Seo MA， Hwang HK， et al. Is it worthwhile to preserve adult spleen in laparoscopic distal pancreatectomy Perioperative and patient-reported outcome analysis[J]. Surg Endosc，2012，26（11）：3149-3156.
[27] Zhang Y， Chen XM， Sun DL. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy： a single-institution comparative study[J].World J Surg Oncol，2014，12（1）：1-5.
（收稿日期：2017-05-08）