【摘要】 目的：探讨低位直肠癌行腹腔镜手术治疗在操作上的优点及临床疗效。方法：回顾性分析52例行腹腔镜低位直肠癌根治术患者的临床资料。结果：中转开腹2例，余50例成功完成手术，手术时间110～255 min，平均（175.0±11.4）min，术中出血50～130 ml，标本淋巴结数10～43枚，平均（15.0±4.1）枚，肿瘤下缘距切缘2～3.4 cm，术后住院时间6～12 d，胃肠功能恢复2～4 d。结论：腹腔镜低位直肠癌根治术在操作上较开腹手术有暴露良好、解剖精细等优点，可进一步提高保肛率，术后痛苦少、恢复快，同时能达到根治的要求。
【关键词】 低位直肠癌； 腹腔镜； 保肛
中图分类号 R574.63 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2012）33-0128-01
低位直肠癌指距肛缘7 cm以内的肿瘤。由于低位直肠解剖位置的特殊，盆腔空间狭小，对术者技术要求高，所以保肛手术一直是胃肠外科医生共同探讨的焦点之一。近年来，随着腹腔镜下直肠癌系膜切除技术的成熟，低位直肠癌患者行保肛手术的可能性越来越大。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组收集低位直肠癌患者共52例，其中男31例，女21例，年龄47～81岁。入院前均行电子肠镜检查，癌肿下缘距肛门缘4～7 cm，病理活检均确诊为直肠癌。术前检查均未提示肿瘤周围组织器官明显浸润，远处未见明显转移灶；均无重要器官功能明显损伤，术前评估能耐受全麻腹腔镜手术治疗。
1.2 术前准备及手术方法
术前准备基本同开腹手术。手术过程：患者取头低脚高截石位，大腿外展，气管插管全麻，建立各操作通道。从观察孔置入腹腔镜探查腹腔，腹腔均无明显粘连，腹腔内脏器及淋巴结未见明显转移。用超声刀分离乙状结肠系膜两侧，解剖肠系膜下血管，清扫血管周围脂肪及血管根部淋巴组织，用两可吸收夹夹闭肠系膜血管，并于可吸收夹远端用Ligasure切断肠系膜下血管。挑起乙状结肠及其系膜，沿直肠固有筋膜及盆壁筋膜的间隙用超声刀分离直肠后间隙，过程中确认并保护双侧输尿管、精索（卵巢）血管、盆腔神经丛。切开直肠前腹膜反折，继续分离直肠前壁，再解剖直肠两侧，游离直肠至肛提肌平面。从主操作孔置入内镜直线切割缝合器（endo GIA），距肿瘤下缘2～3 cm切断肠管。在耻骨上切一4～5 cm小切口，切口膜保护切口拖出近端肠段，于肿瘤近端10～12 cm切除肿瘤肠段，于近端结肠内置入吻合器钉座，荷包缝合后还纳腹腔，缝合切口。重建气腹，自肛门内置入吻合器，腔镜直视下确认吻合口附近无系膜及其他组织嵌入，收紧击发完成吻合。检查切割下来的肠管是否完整，吻合口血运、张力是否正常，直肠腔内充气验证吻合口情况，常规送切缘行冰冻检查了解切缘情况。冲洗术野，吻合口旁放置引流管自右下腹部戳孔引出。
2 结果
手术中转开腹2例，余50例患者均顺利完成手术，手术时间110～255 min，平均（175.0±11.4）min，术中出血50～130 ml，术中均未予输血。术后切除标本进行Dukes分期：A期5例，B期25例，C期20例，其中淋巴结数10～43枚，平均（15.0±4.1）枚，肿瘤下缘距切缘2～3.4 cm，所有患者均顺利出院，术后住院时间6～12 d，胃肠功能恢复2～4 d，随访7～28个月，无吻合口狭窄、排尿功能障碍等并发症。
3 讨论
直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，近年来，由于科学的发展，各种新型吻合器的应用及腹腔镜的普及，越来越多的低位直肠癌患者得以行保肛手术治疗。且近年来对直肠癌病理生理特点的研究更加证实了低位直肠癌行保肛治疗的可行性，保肛手术既符合人体生理，也符合多数患者的愿望。
腹腔镜低位直肠癌手术较开腹手术有诸多优点，结合术者操作体会，总结如下：腹腔镜克服了盆腔狭小、术野不清的缺点，使术野放大，可更清楚地解剖切除直肠系膜，准确解剖盆筋膜脏壁两层之间的结缔组织，识别及保护盆腔植物神经丛、输尿管及精囊等；可解剖直肠直达肛提肌平面，为低位吻合创造良好条件，并利于进行全直肠系膜的切除及淋巴清扫；手术过程减少了对肿物的直接挤压及牵拉，从而减低癌细胞脱落引起种植转移的可能；良好的应用超声刀、Ligasure等新型器械可使创面止血确切，使解剖精细，避免副损伤；切除肿物时仍可选用多种方式，如肛门拖出切除吻合术等。目前，国内外腔镜直肠癌手术也已被证实为一安全有效的手术，与传统开腹手术相比，其有手术创伤小、术后肠功能恢复快、免疫干扰轻、住院时间短、并发症及死亡率低的优点[1-2]。另有资料显示，腹腔镜手术在肿瘤切除范围、局部复发、生存率等方面也与传统手术无明显差别[3]。本组病例术后病理示淋巴结数量10～43枚，肿瘤下缘距切缘距离2.0～3.4 cm，且预后良好，均也证实腹腔镜低位直肠癌保肛手术的根治性及安全性良好。
目前，腹腔镜低位直肠癌手术的应用已取得相当程度的发展，其手术原则日趋规范，手术技术也日臻成熟，其根治性、中远期疗效也日渐证实。相信随着各种高科技器械的出现及应用，腹腔镜技术在低位直肠癌保肛手术中的应用必将越来越广泛。
参考文献
[1] Bonjer H J，Hop W C，Nelson H，et al.Laparoscopically assisted vs open colectomy for colon cancer： a meta-analysis[J].Arch Surg，2007，142（3）：298-303.
[2]丛山，李延茂，张烈，等.腹腔镜根治性直肠癌切除术的临床探讨[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（3）：200-201.
[3]李明忠，邓清，黄强，等.腹腔镜直肠癌根治术近期疗效分析[J].长江大学学报 （自科版/医学卷），2005，18（1）：15-16.
（收稿日期：2012-08-04） （编辑：程旭然）