摘要：健康扶贫是打赢脱贫攻坚战的关键战役，了解基层健康扶贫概况，逐步剖析找出其存在问题并提出解决改善方案是本文的主要目的。基于周宁县健康扶贫工作的现状，分析存在的医疗资源短缺、医疗保障机制不够完善、健康扶贫工程联动机制有待加强等问题，提出提升当地医疗水平、完善医疗保障体系、加强健康扶贫工程各部门、组织及政策的联动等建议。
关键词：健康扶贫 因病致贫 医疗保障
健康扶贫是一项针对贫困人口健康的保障性扶贫举措，其目的是确保贫困群众健康有人管，患病有人治，治病能报销，大病有救助。习近平总书记指出，健康扶贫属于精准扶贫的一个方面，因病返贫、因病致贫是扶贫硬骨头的主攻方向。研究健康扶贫工程对于贫困人口的干预政策和干预效果可以更好地完善相关机制，助推2020年全面建成小康社会及健康中國2030的美好愿望的实现。
一、周宁县健康扶贫工作实践
周宁县位于福建省东北部，是省定扶贫开发工作重点县之一。2016年以来，通过对基本信息、患病病种、病情、诊疗路径、费用负担等情况的调查，周宁县在国务院扶贫办系统显示“因病致贫、因病返贫”的2271名贫困人口中患有国家、省定的104个病种或不属于104个病种，但“患久治不愈的疾病或严重影响劳动力的或每年的医疗费用超过家庭可支配收入的40%的疾病”三种情况的（即因病致贫）对象有437人，尚无因病返贫现象出现。截止2018年上半年，全县剩余贫困户仅为18户64人。
在贫困农村地区，存在着一种贫病交加的循环机制。虽然健康风险普遍存在，但贫困地区的环境恶劣、资源不足和健康意识落后使当地居民风险加剧，而贫困人口自身抵御风险的脆弱性较大，导致了物质资本的减少和人力资本的受损，因此贫困人口的长期发展能力受到限制，收入低下，进一步陷入贫困。基于这个理论，以下内容将围绕周宁县的四个体系干预政策进行效果分析。
（一）预防体系：降低居民健康脆弱性
1.改善居住环境，规避健康风险。周宁县因地方偏僻，交通闭塞，与外界接触、交往不易，基础设施不完善、人口密集等原因使全县35个贫困村自然环境相对恶劣，卫生环境较差。周宁县通过科学规划、基础设施建设、乡村风貌改造、民生保障建设、流行性传染病预防监测等措施有效改善贫困村人口的生活环境，降低疾病发生率，提高其生活质量。
2.加强健康管理，普及健康知识。周宁县受地理位置和历史等因素的约束，教育资源相对匮乏，导致大部分贫困户整体素质偏低，健康意识薄弱，而健康意识又需要经过长久培养和教育才能有所成效。周宁县根据当地情况开展了健康管理、健康教育、义诊来提高居民健康意识，动态监测居民健康状况，引导居民生病及时就医。
（二）诊疗体系：加强基础医疗服务水平
周宁县通过实施分级诊疗、对口帮扶、落实家庭医生签约服务、建立基层医疗卫生机构收入分配新机制、优化基层人才管理等举措促进了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”就医秩序的构建，有效提高基层卫生机构的就诊率和服务质量，提高人民就医满意度。截止2017年8月底，基层医疗机构门诊病人总数达10393人次，同比增长88.07%，住院人数4570人次，同比增长12.51%，有效地将病人留在基层，缓解群众看病难、看病贵问题。
（三）保障体系：降低经济负担
多重的保障体系可以有效地切断“贫困—疾病”陷阱的恶性循环，发挥反贫困功能，降低医疗费用对于农村贫困人口的经济冲击，降低“因病致贫、因病返贫”发生率。
1.多重基本医疗保障。周宁县实施“三重医疗保障”，包括城乡居民医保、城乡居民大病保险及城乡医疗救助。建档立卡农村贫困人口参加城乡居民基本医保的个人缴费部分由财政给予全额资助，个人无需缴费。城乡居民大病保险和城乡医疗救助分别通过分段分比例报销和多类别“一站式”救助进行补充救助。基本医疗保障范围广，普适性强，有效降低居民因病致贫的概率。
2.补充性医疗保障。针对建档立卡贫困户的医疗保障包括精准扶贫医疗叠加保险和健康扶贫补充保险两项。其与基本医疗保障协同互补，形成保障合力，有效降低贫困人群的医疗自付比例。2018年周宁县在现有省、市健康扶贫政策的基础上对医疗叠加报销政策进行修订，在加大补助力度（主要包括住院补助、门诊特殊病种救助和重特大疾病患者居家康复治疗补助）的同时，将政策对象由未脱贫的贫困户调整为经扶贫、民政部门认定的农村建档立卡贫困人口和农村低保对象，扩大保障范围，防止脱贫边缘线上的居民重新返贫。近两年，周宁县实施贫困户医疗保障和救助共611万元，惠及9130人次并筹资750万元用于重特大疾病分级补偿。
据周宁县相关动态数据统计，经过各种医疗保险制度的救助保障，受保障人群人均负担的医疗费用控制在3000元以内，切实减轻了建档立卡农村贫困人口的就医负担，为脱贫致富提供强有力保障。
（四）创新体系：提高经济收入
除了健康预防、优化诊疗体系、提高医疗保障力度，贫困户还需要有一定的措施来解决“造血”问题，只有提高经济收入能力才能有效地减少贫困脆弱性。近年来周宁县创新扶贫开发方式，从产业、金融、民生保障等方面对贫困人口实行分类精准扶持，在一定程度上实现“真扶贫、扶真贫”，贫困户实现了“真脱贫”。
二、扶贫工作中存在的问题
（一）医疗资源短缺
贫困地区基层医疗机构在医疗器械、诊疗技术和医疗服务方面都存在着许多不足。目前，周宁县全科医生缺乏导致家庭医生签约服务发展受限，且基层卫生机构待遇、发展机会较差，因此青年人才往往在高校毕业后流向外省或本省市级医疗单位，导致在人才的储备和组建中常常遇到一定的问题，影响医疗救援的质量。
（二）医疗保障机制不够完善
1.大病病种救治病种设置不符合实际需求。全国健康扶贫动态管理系统提供的93种重点和次重点病种周宁县仅9种（13个）疾病列入大病专项救治，而由于县医疗卫生服务水平滞后，除终末期肾病以外的12种大病患者基本不在县内就诊，导致患者报销比例低，无法享受省、市精准扶贫医疗叠加保险和补充保险政策，造成相当部分大病患者无法享受救助政策，自付比例大。
2.重特大疾病统筹区外报销比例低。临床针对治疗癌症等重特大疾病的特效、原研药品多为进口，资源稀缺价格昂贵，且有较大部分品种尚未纳入医保报销范围，大病患者政策范围外的治疗费用占比大，13种特殊病种医疗叠加保险报销只针对政策范围内费用，统筹区外报销比例低，救助效果大大减弱。
（三）健康扶贫工程联动机制有待加强
健康扶贫工程所涉及的工作部门多、政策内容广泛，因此需要建立有效的联动机制，做到有人带头，有人分管，相互联动，共同促进。目前周宁县尚还缺乏将各个健康扶贫内容进行整合衔接、将政府机构及社会组织之间进行良好协作等措施，導致对于贫困户帮扶不够精准、帮扶效率及成效不够好。
三、提高周宁县健康扶贫工作效果的建议
（一）提升当地医疗水平
贫困地区医疗卫生资源往往因当地财政和资源等原因在房屋、设备、人才和服务等方面有所缺失。当地应该推进分级诊疗，进行点对点对口帮扶和远程联合会诊提高当地医疗救助效果，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉。虽然对口帮扶成效较为明显，可一旦帮扶资源退出，对于当地医疗卫生的影响也较为重大，因此除了定点帮扶之外，县级医疗机构还应实现自主成长，加强医务人才交流和支援，建立健全上级医务人员定期到山区基层工作和基层医务人员到城市医院进修制度；完善医务人员相关绩效考核，提高医护人员待遇，避免人才流失；与高校签订人才培养协议，鼓励人才返乡支持当地卫生事业。家庭医生签约服务应加强人才队伍建设；建立有效的考核、监管机制；提高全科医生和专科医生的业务水平；加强慢病防治，进一步发挥其居民“健康守门人”的作用。
（二）完善医疗保障体系
1.加强现有医疗保障。在健康扶贫中，构建多层次多项目的医疗保障体系是对建档立卡贫困户最主要也最基本的保障。当地应根据本地的医疗水平调整、扩大特殊病种类型和医保药品目录、扩大定点救治医疗机构并根据实际报销情况适当调整大病患者住院和特殊门诊报销比例，提高医疗保障效率和成效。在基本医疗保险险种方面可为贫困户增加意外险、长期照护保险等人身保障，用于保障因照顾患有疾病的家人或自身疾病丧失经济来源或有较大经济损失的贫困人口，减轻家庭照护的财力负担。
2.实现医疗保险与商业保险的双重保障。我国的医疗保险覆盖率虽高但由于我国基数人口众多，财政支出不足等原因，医疗保险在我国的保险体系中作为兜底保障的角色。而随着社会发展，人们对于健康和医疗资源需求的不断增加，商业保险将发挥不可替代的作用。建档立卡贫困户及低保户因本身经济实力不强，本身健康意识不够，绝大部分不会自行购买商业保险，但这一人群一旦遇到突发意外或重大疾病将无力负担沉重的医疗费用，且由于医疗保险因报销比例及大病报销种类有限等原因对于某些特别困难的人群来说仍然无法起到实质性的救助效果。因此政府应与保险公司联合，将部分商业医疗保险、意外保险结合到建档立卡贫困户所享受的医疗保障中，在“造血”的同时规避意外伤害风险，减少贫困户的贫困脆弱性。目前周宁县在《周宁县脱贫攻坚成果提质增效工作实施方案》中已部署由县财政统一出资购买贫困户团体意外伤害险、贫困女性安康保险（16-62周岁女性），但保障人群、保障范围和保障条款都还不够完善。
因上述所提高的医疗费用支出可由建立大病救助基金、利用社会慈善组织将互联网众筹模式、互助模式和公益慈善救助为贫困户提供相应保障。
（三）加强健康扶贫工程各部门、组织及政策的联动
为加强健康扶贫效率，提高扶贫成效，建立相关工作部门与部门之间、部门与社会组织之间、社会组织与社会组织之间、政策与政策之间的联动机制是不可或缺的。一是应该建立定期多方联席会议，将阶段性工作进行总结整理并进行下一步的工作规划；二是将精准扶贫政策与健康扶贫政策进行挂钩，进行整合、相互融合，在提高贫困户经济能力的同时保障其健康；三是建立健康扶贫信息平台，利用云平台及大数据分析等现代化技术手段动态监测和分析贫困人口致贫因素、致贫系数，做到及时发现、及时帮扶，减少“因病致贫、因病返贫”现象的发生。
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