[摘要] 目的 探讨经面罩双水平正压无创机械通气（BiPAP）治疗急性心源性肺水肿（ACPE）的应用价值。 方法 选择2005年8月～2012年3月收治的经临床确诊为ACPE的患者98例，根据治疗方法不同分为研究组及对照组，每组各49例，均予以抗急性肺水肿等常规药物治疗，对照组同时接受面罩大流量吸氧（MASK），研究组则予以经面罩BiPAP通气治疗，观察两组患者在呼吸频率（RR）、心率（HR）、动脉血酸碱度pH、动脉血气等方面的变化情况以及治疗终点结果的差异性。 结果 治疗前，两组动脉血气等指标差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗2 h后，两组血氧饱和度（SaO2）[（89.6±6.3）比（85.2±6.6）%]、氧分压（PaO2）[（80.3±8.7）比（68.5±8.9）mm Hg]、HR[（96±28）比（110±27）次/min]、RR[（25±4）比（30±4）次/min]、pH[（7.33±0.05）比（7.30±0.06）]比较差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗结束时，两组患者SaO2[（96.1±3.6）比 （87.3±3.2）%]、PaO2[（92.3±8.9） 比（87.6±9.1）mmHg]、 HR[（80±23）比（92±25）次/min]、RR[（20±2）比（22±2）次/min]、pH[（7.39±0.08）比（7.35±0.07）]比较差异有统计学意义（P < 0.05）。研究组患者24 h临床症状、体征缓解率（81.6%比61.2%）高于对照组，住院期肺部感染发生率（3.1%比32.7%）、气管插管率（8.26%比30.6%）及病死率（2.0%比18.4%）均显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 BiPAP机械无创通气治疗ACPE更加地迅速，有效缓解临床症状、体征，改善肺水肿和低氧血症，可作为抢救ACPE患者的首选手段之一。
[关键词] 无创；急性心源性肺水肿；机械通气；面罩大流量吸氧
[中图分类号] R541.63 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）08（b）-0061-03
急性心源性肺水肿（ACPE）一般起病急骤，病情极为危重，如不能及时地予以有效救治，将会严重威胁患者生命[1]。过去常用的治疗ACPE的方法有利尿、强心、扩血管等药物治疗以及采取面罩吸氧的手段，多数患者疗效较好，但对于重症患者的预后往往较差，部分患者还可因呼吸、循环系统地衰竭而死亡。无创机械通气的方法主要是持续气道正压通气（CPAP）和在CPAP基础上发展而来的新型双水平正压通气技术（BiPAP）[2]。最新循证医学研究证明，无创机械通气对ACPE的治疗效果显著，可明显降低患者死亡率，为临床应用无创通气治疗ACPE提供了科学的数据支撑[2]。本研究采用经面罩BiPAP无创通气治疗ACPE患者，治疗效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年8月～2012年3月收治的经临床确诊为ACPE的患者98例，根据治疗方法不同分为研究组及对照组，每组各49例。入选标准：①意识清楚，未有气道阻塞情况；②临床治疗过程中，服用抗心力衰竭药物基本一致；③无创血氧饱和度小于90%，呼吸困难；④排除有心跳呼吸骤停以及严重心源性休克的患者；⑤两组患者对采取的措施知情并同意。研究组男27例，女21例，年龄61～79岁，平均（70.5±4.1）岁，其中冠心病19例、高血压性心脏病12例、肺源性心脏病7例、扩张型心肌病6例、风湿性心脏病4例；对照组：男28例，女20例，年龄61～80岁，平均（71.5±3.7）岁，其中冠心病17例、高血压性心脏病13例、肺源性心脏病7例、扩张型心肌病7例、风湿性心脏病5例；两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
①两组均给予抗感染、强心、镇痛、利尿等药物常规治疗；对照组同时立即行大流量面罩吸氧治疗，氧流量选择5～8 L/min。②研究组在常规治疗基础上+BiPAP治疗。采用由MOFFRICHTER公司（德国）生产的BiPAP呼吸机，呼气和吸气末压分别为5、10 cm H2O（1 cm H2O = 0.098 kPa），氧流量5～8 L/min。当患者SaO2>90%，HR小于100次/min，呼吸恢复平稳、频率在16～18次/min时，可考虑开始减小通气压力。
1.3 观察指标
采用无创伤性的血流动力学监测系统对两组患者治疗前、治疗2 h后、治疗结束后的血气分析、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SaO2）、心率（HR）等的变化进行检测，如经2～4 h治疗，患者呼吸困难等症状仍然无明显改善，SaO2<90%，即予以气管插管。并比较两组患者24 h临床症状、体征的缓解率，住院期肺部感染并发率，气管插管率及病死率的差异性。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；重复测量的计量资料间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前动脉血气指标比较
治疗前，两组动脉血气等指标差异无统计学意义（P > 0.05）；研究组治疗2 h后及治疗结束时SaO2、PaO2均显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），显示研究组患者SaO2、PaO2升高的幅度和速度显著优于对照组；研究组治疗2 h后及治疗结束时HR、RR及pH与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组患者治疗后临床终点结果比较
研究组患者总通气时间为6～30 h。通气2～4 h治疗有效后（呼吸困难改善显著，SaO2≥96%），更改为间隔0.5～2 h通气。对照组治疗有效后将面罩大流量持续吸氧改为中、低流量吸氧。研究组患者24 h临床症状、体征缓解率高于对照组，住院期肺部感染发生率，气管插管率及病死率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
心源性肺水肿是各心血管系统方面疾病最终发展结果，是心血管领域的临床治疗难题。急性ACPE病理特征为血管内液体外渗至肺泡或者是肺间质，对气体交换以及动、静脉血分流的形成产生严重影响，引起PaO2显著下降，增加气道阻力、左心室后负荷，使得心排出量大大减少，并且可形成一种恶性循环。迅速改善气体交换以及心功能是其治疗关键。氧疗是改善气体交换、治疗急性肺水肿的重要措施之一，但ACPE发生时因肺泡或者是肺间质水肿等原因，予以常规药物治疗以及普通鼻导管吸氧，往往治疗效果不佳，患者死亡率较高。故在常规扩血管、强心、利尿以及高流量供氧等ACPE综合治疗后，患者心功能无明显改善的情况下，常予以无创机械通气作为首选治疗方法[3-5]。
无创机械通气能治疗ACPE，改善低氧血症的作用机制可能与以下几点相关[6-8]：①呼气末正压能够增加气道压力，从而加大肺泡内压，可减少肺泡毛细血管渗出和氧交换弥散距离，起到减轻间质性水肿的作用；②减少呼吸肌做功，可明显降低患者的氧耗量。③增加功能残气量，防止小气道以及肺泡发生萎陷，改善通气血流比；④降低心室跨壁压，使得回心血量明显减少，达到减轻了左心前、后负荷，达到改善左心功能的作用。同时可明显缩短患者住院时间、减少其住院费用，因此，适用于急性心源性肺水肿的临床治疗。
李国保等[9]研究显示，早期应用BiPAP通气治疗急性肺水肿患者，疗效可靠，总有效率93.5%明显高于常规药物救治有效率82.6%。王琳等[10]研究表明，应用BiPAP治疗和应用MASK治疗两组比较，经2 h的治疗后，血气参数、HR及RR各项指标比较，两组均有统计学意义（P < 0.05）；两组比较，RR、HR及MAP显著降低，SaO2、PaO2升高显著；研究组呼吸困难、肺部啰音等消失和改善情况均较对照组迅速且明显。本研究结果显示，研究组治疗2 h后及治疗结束时，患者SaO2、Pa02升高的幅度和速度显著优于对照组（P < 0.05）；HR、RR及PH下降显著性亦高于对照组（P < 0.05），与上述研究结果一致。同时，本研究还发现研究者患者24 h临床症状、体征的缓解率（81.6% vs 61.2%）高于对照组，住院期肺部感染并发率（6.1% vs 32.7%），气管插管率（8.2% vs 30.6）及病死率（2.0% vs 18.4%）均显著低于对照组（P < 0.05）；显示出应用BiPAP治疗与面罩大流量吸氧相比，患者住院时的临床终点结果明显更优，最终起到降低病死率的治疗目的。
综上所述，BiPAP机械无创通气治疗ACPE更加地迅速，有效缓解临床症状、体征，改善肺水肿和低氧血症，可作为抢救ACPE患者的首选手段之一。
[参考文献]
[1] 刘艺菲.双水平气道正压无创通气治疗急性肺水肿30例[J].实用医学杂志，2007，23（11）：1719-1720.
[2] 朱忠月.无创正压通气治疗老年急性重度左心衰的临床研究[J].中华老年医学杂志，2005，24（1）：30-31.
[3] 颜波儿.双水平气道正压通气治疗老年急性心源性肺水肿的临床疗效[J].实用医学杂志，2007，23（19）：31l3-3115.
[4] 曹惠红，谢伟见.无创机械通气在治疗急性心源性肺水肿中的应用[J].医学信息，2011，24（12）：279-280.
[5] 陈培莉.无创机械通气在治疗急性心源性肺水肿中的应用研究[J].中国临床实用医学，2010，4（9）：51-52.
[6] 朱蕾，戎卫海，钮善福.经面罩机械通气治疗急性肺水肿的疗效观察[J].中国呼吸与重症监护杂志，2002，1（4）：218.
[7] 张卫东.经面罩机械通气对急性肺水肿的治疗效果分析[J].中国医药科学，2012，2（16）：218-219.
[8] 陈培莉.无创机械通气在治疗急性心源性肺水肿中的应用研究[J].中国临床实用医学，2010，4（9）：51-52.
[9] 李国保，李沛.双水平正压通气在急性心源性肺水肿中的应用[J].实用医学杂志，2008，24（9）：1570-1.
[10] 王琳，邓鹤秋，黄贵华.双水平正压通气与面罩大流量吸氧早期治疗老年急性心源性肺水肿比较研究[J].中国老年学杂志，2006，26（4）：501-503.
（收稿日期：2013-04-13 本文编辑：李继翔）