摘要：臨床实习是整个医学教育的重要阶段，对医学生来说，是其步入职业生涯及医学实践积累的开始。应该树立一个什么样的医务工作者的形象和如何对待临床实习，于医学实习生而言是至关重要的。实习医院在综合实力、带教能力、管理水平等方面会潜移默化的影响着实习生的综合素质培养，特别是带教老师的能力、作风和工作态度等都将直接影响到医学实习生面对今后的工作态度和境遇。实习医院肩负着向社会输送高素质的人才和合格的医生，因此，必须要严格要求医学实习生，做好整个实习过程的监督和管理，全面的贯彻实习全程管理，即做好上岗前的岗前教育、实习中做好制度落实与监察、实习结束做好考核评价，通过几年来的摸索和实践，结合我院在实习生管理工作中的经验，介绍一下实习管理工作中的几点体会。
关键词：临床实习；医学生；管理模式；医学教育
临床实习是医学教育的重要组成部分，也是医学生成才的重要过程，是医学生将在学校所学的理论知识转化为实践技能的关键步骤。通过临床实习阶段的学习及实践，医学生可以亲身接触临床病例，巩固基础医学知识，初步学会临床思维，掌握必要的操作技能，并在此基础上逐步成长为一名合格的临床医师。临床实习质量的高低，不仅关系到医学生本人的职业生涯和未来成长，更关系到人民的健康水平及医学事业的发展。近年来，随着医疗资源供不应求、医患冲突不断升级的趋势逐步扩大，医学生的临床实习质量越来越难得到有效保障，其个人医疗水平的提升也受到了极大地限制。因此，改善临床实习状况，建立更为合理、科学、高效的新型医学生临床实习带教管理模式迫在眉睫。本文拟就新形势下开展建立医学本科生临床实习管理新模式所面对的具体问题及对策进行初步的分析。
1 树立医疗风险意识，加强医德医风教育
随着医学模式的升级转变和医学科学的快速发展，医德医风教育越来越显示出它在医学发展过程中的重要作用。特别是随着我国社会主义市场经济的确立和高速发展，同其他行业一样，医疗卫生行业也发生了巨大的变化，制度和思想等的变革正严峻的考验着传统的医德观念，这就对新时期的医德教育提出了新的要求。就目前的形势来看，随着市场经济的变化，医疗市场已经发生了极大的变化。现在随着交通和信息的发展，患者就医有了更大的选择性和自主性，能够自主的选择医院、医生甚至诊治方案。随着人们的自我保护意识和法律意识的增强，医疗纠纷的案件增加，范围也急剧扩展，处理方式也多种多这样，这导致了医疗赔偿额度的剧增，同时加上针对医疗诉讼而实施的的举证责任倒置规定，使得医疗风险大大增加，这就必须在加强医学实习生的医德医风教育的同时增强并树立医疗风险意识。
医学院校的教学医院肩负着培育医学事业接班人的重任，在新世纪新阶段，如何克服市场经济给医疗行业带来的负面效应，不断加强医德医风教育，使我们的学生不忘初心、永远秉持"防病治病、救死扶伤、全心全意为人民服务、实行社会主义人道主义"的宗旨。身为医生，只有具备责任感、使命感和同情心，以良好的态度为患者服务，建立与患者之间的合作和信任，才能更好的完成诊疗工作，获得事业的成功，实现自己人生的价值。在日常教学和医疗活动中，我们必须时刻尊重患者的隐私权、知情权和选择权等权利，正确的处理医疗和临床教学的关系，不仅有利于医学教育和治疗活动，避免产生一些不必要的医疗或者法律纠纷，也有利于提高医生自身和医院的声誉，增强医院在医疗市场中的竞争力。
医学临床实习是实习者由学生到医生的过渡阶段，是他们步入医疗行业的起点，个人医疗工作习惯和行医处世的方式也基本上是从此刻开始逐渐养成。带队教师的言行举止、医疗行为的正规与否以及医疗风险意识的强弱都将对学生产生很大的影响，甚至影响其一生。作为医学教育工作者，不能停留在过去的思维定势上，应该在给学生传授专业知识技能的同时兼顾教导学生毕业后去适应未来社会的能力，面对患者及其亲属，怎样去当好一名医生。
目前我国的医学生在实习阶段面临着任务多，压力大，工作难寻等诸多问题，多数学生没有主动意识到培养医德的重要性。要想当一名好医生，首先应具备良好的做学问、做人和做事品格：把学问做好了，才能真正为患者解除疾苦；把"人"做好了，才能真正的尊重患者；把事做好了，才能处理好医患关系，解决好医患矛盾。其次，带教老师必须重视和加强对学生的医德教育，通多个环节的临床实践，融合医德医风教育在专业教育中，是学生身体力行的遵守医德规范和原则，从而内化为医德行为[1]。
2 重视理论实践相结合，培养正确的临床思维
客观而言，在现行的教育体系和制度下，学生最擅长的学习模式就是记忆式理论学习，就这种学习方式而言理论学习和实践操作是脱节的。为此，我校将理论课学习和临床实践均安排在附属医院进行，目的之一正是为了革除这种弊病。通过日常教学管理工作中的观察，我们发现，每当集中完成大班课教学任务时，同学们对理论记忆一般都很清楚，但在下到科室实习时，所学过的理论知识往往遗忘较多。应该说，这一现象是正常的。
理论与实践的结合是一个需要反复锤炼的过程，从理论到实践，再从实践回到理论，通过不断地磨合达到新的高度，从而对疾病的认识不断深入。在开展临床教学时，我们从主观意识上不断地重复讲授相关重点理论，采取灵活多变的讲授方式，将重要知识点与临床病例相结合，使理论知识形象化、教学内容具体化，避免了枯燥单一的理论学习，收到了非常好的教学效果。这一过程既要灵活，又要有所规划：带教老师讲授之前先让同学做好预习工作，做到有所准备、心中有数；传授之后要注意检查学习效果，对其掌握程度进行考察。这样就使临床技能的掌握与理论学习能够更加紧密地结合。正确的治疗来源于准确的诊断，准确的诊断来源于翔实的病史采集、查体、必要的辅助检查和对辅助检查的正确分析，这也是教学的重点。每一项临床基本功都需要带教老师孜孜不倦反复示教。对于床边教学，除了示教外，还要将对同学们所掌握知识的检查当做常态化工作来抓，及时纠正他们的错误和不足之处。
在科學不断进步，技术不断发展的今天，辅助检查的内容和形式日益丰富，这对于疾病的诊断和治疗有着极其深远的意义和影响。因此，如何使学生更好的掌握这些辅助检查手段并将其更加娴熟地运用于对临床疾病的认识、分析、判断中去，是每个老师必须着重考虑的问题。在临床工作中往往会出现这样的情况，我们的实习生视各种化验结果如天书，对基本的辅助检查也是一知半解。在这种情况下，即使能看懂一两个数据也不能对患者的整体情况有一个主观充分的了解，也就不能给出正确的诊断以及为治疗疾病带来帮助，这是目前实习生对于辅助检查结合分析判断能力较弱的一个具体表现。因此，教师在带教中应密切注意培养学生这一方面的能力，让他们学会认识疾病的本质，要学会分析判断辅助检查结果，而不是盲目过分的依赖辅助检查的结果，同时能够进行横向联系和比较各种辅助检查的结果，从中找出最有参考意义、最可信的结果来，培养出认真、专业、负责的能力来。这对日后走上工作岗位的他们，快速的适应临床诊疗工作是非常有好处的[2]。
在医学生的培养过程中，特别容易忽视临床医学思维方式的培养。临床实习是他们从学校步入医院，由医学生转变成一个实习医生的必不可少的学习阶段。自开始来，由于学生的思维方式大多比较局限、单一、往往总是被动的等待老师多讲解，而不会去提出问题，解决问题，过分的依赖于带教老师。
对于一个医学生来说，无论其具有如何丰富理论知识和如何娴熟基础操作，如果没有经过系统的临床训练，当他接触患者时，都会有一种束手无策的感觉，这是由于他不能理论结合实际，融会贯通并运用到实际工作中去，从而为能建立起临床思维方法。因此，这就提示了我们，教学的重点就是教会学生建立正确的临床思维方式，使他们能够终生受益。通过我们在带教过程中的启发和诱导，让他们获得足够的思维空间，学会全方位多角度的看问题。勇于提出不同的看法，并根据病情和实际情况制定出一套既正确又合理的诊断和治疗方案，这个过程大大促进了培养学生临床综合思维能力的水平。我科习惯通过安排实习同学在科室大查房和讨论疑难病例时率先发言，就是为了培养他们独立思考的能力和习惯，启发创新思维，提高逻辑思维能力，从而具备严谨的工作作风和灵活的诊疗思路。
3 以技能训练为重点，培养独立工作能力
临床医学是一门以临床实践性为最主要特征的实践医学教育学科，学生必须在实践中提高临床水平河巩固所学的理论知识，这是衡量一个临床医师临床实践能力的高低的综合素质的核心因素。临床实践能力具体讲来，就是指询问病史、医疗文书的书写、系统查体，接待处置患者，语言表达能力及手术基本操作能力。在我校本科教育教学水平的评估中，教育部的评估方案涉及的重要指标有11项，临床技能考核就包含在其中。因此临床技能的培养，必须被高度重视[3]。
进入临床教学阶段，学生获取临床经验、丰富临床知识的方法不再是简单地听讲授，看教材，而是要从患者一入院，就开始亲身切实地参与和具体实践，书写病历，负责的执行每一项诊疗计划，通过带教老师的指导，认真的总结、评价、修正，不断地改进，然后再实践，并通过这一过程得到不断地强化巩固和提升。当前，因为医疗风险的增加和医患关系的紧张，许多实习医院不敢轻易放手，实习生得不到应有的实习床位保证，造成大多数时候是带教老师再做示范，而学生在旁边看，实际动手的机会少，从而大大减少了一些常用的技能训练和操作，限制了学生基本操作能力的提高。
对于这种情况，我们打破常规大胆放手，安排学生积极主动地参与一线工作，为每个学生安排5～6张病床的管理任务，包括对所管患者的病历书写、分析病情、处方开具、日常查房及提出处理意见等。强烈的激发了学生的使命感和责任感，提高了他们的主动性、积极性。与此同时，我们要求带教老师认真负责的对待每次教学查房，学生提出问题，查阅资料，老师必须给予及时指导，并能够快速的纠正和补充。要求学生能够以精炼和重点突出的语言汇报病史；要求学生能够以和蔼的态度、轻柔的动作、准确的手法对待检查患者；要求学生能够在询问病史时做到一环扣一环、紧紧抓住主题、不得遗漏重要的阳性病史。及时发现纠正学生不正确的体格检查方法，并给与讲解和再次示范。通过明确各项要求，着力提升医学生规范化培训水平。
在临床实习中，还要注重培养实习医生的动手能力。要求做到熟悉操作步骤和提前预习，再教师现场指导时，学生必须仔细认真操作，从而锻炼和培养他们在实际工作中的基本技能。通过观察我们还发现，在实习过程，一些不规范的医疗行为时有发生。学生往往容易满足于诊断出某一病变、阳性体征或发现某一症状，而忽视全面体格检查、详细追问病史等收集临床资料的正规方式方法以及通过正确的临床思维方法认知疾病。为了避免对未来的不利影响，我们需要及时纠正并规范这些行为。因此，在平时的教学工作中既要注重规范化和全面性，同时又要突出每个患者、每种病症应当注意观察的重点，根据实际情况作出准确分析[4]。
4 严格把握考核关，加强实习生管理
要提高临床教学质量，强化对实习学员的临床学习管理是为实现这一目标的不可或缺的重要环节。为确保实习生临床教学管理工作开展有序、高效，我院严格按照实习大纲要求，制订科学合理的轮转计划，狠抓实习制度的落实，扎实推进实习管理工作。实习生科室轮转期间，安排各个科室责任心强、业务水平较全面的高年资医师担任带教工作，施行"一对一"专人带教模式；建立健全实习教学质量监控体系，实施责任到人、层层负责的制度。进一步强化劳动纪律教育、实习管理教育；对组织纪律管理条例、医院规章制度、医疗质量、病历文书书写质量等进行定期的组织培训；加强日常考勤，严格请假制度，明确请假流程，对确需请假的同学，要求其写出书面请假材料说明情况，征得带教老师、科主任、教务处同意后方能准假。重点建设临床考核新模式，对毕业实习生实开展科临床技能综合考核，并在实施过程中不断加以完善。临床实习考核采用综合考试法，根据教学大纲的要求，采取理论（含病例分析）、操作（体格检查）、平时成绩综合评和定病历书写的方法。
我们通过制定和细化题型比例细则及评分标准来保证试题合理以及质量。理论考试中的病例分析目的是为了考查学生的综合运用能力，这不仅仅就要求学生掌握全面的理论知识，而且需要其将已有知识活学活用、融会贯通，与临床工作紧密结合起来，这对于医学生的培养和发展是极为有利的。操作考试主要考查学生的技能，通过将随机抽取考核内容、各步骤实施情况系统评估、考核现场纠正指导等环节一一相扣，并加以有的放矢地提问和答疑，达到进一步巩固知识、加深印象的目的[5]。
作为军队医学院校的附属医院，只有不断进取、开拓创新，对实习教学内容和方法进行多层次、多角度的全面革新，不断深化教学改革程度、提高临床带教质量，才能为部队和社会培养出能力强、素质高的综合型医学人才、为实现教学评估的总体目标提供有力支撑，为建立健全新形势下的医学生实习培训管理体系作出军医大学附属医院应有的贡献。
参考文献：
[1]应可满，夏继斌，陈战，等.军队综合性医院临床教学管理工作思考[J].解放军医院管理杂志，2008，12：1179-1180.
[2]唐梅文，辛宁，李卫红，等.规范临床教学管理提高临床教学质量[J].广西中医学院学报，2008，11：3.
[3]李春梅，杨柳明，吴彩新，等.临床教学管理模式的探讨[J].右江民族医学院学，2009，6：1088-1089.
[4]刘丹丹，孟秀香，苏红，等.临床实习前对医学生进行临床技能集中强化训练的探讨[J].中国科技信息，2012，09：198-199.
[5]季红，蒋犁，陈洪，刘平，等.临床实习量化管理和考核的研究与探讨[J]. 中国高等医学教育，2007，05：3-5.
编辑/蔡睿琳