关键词:实习生;临床医学;思维能力
中图分类号: G642. 44 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1115-03
临床医学是一门理论性、实践性和应用性很强的科 学,临床实习是医学教育的重要阶段,是医学生将理论知识运用于医疗实践的重要过程[1],通过临床实习,培养医学生正确的临床思维能力及各种临床技能,使他们建立良 好的临床工作基础,初步完成由医学生向临床医师的转变,为其成为一名合格的医师打下坚 实的基础。
一个合格的临床医生必须具备以下素质:渊博的医学知识、丰富的临床经验、高尚的职业道 德、严谨的工作态度、正确科学的临床思维方法和良好的沟通能力。正确的临床思维不同于 临床经验,临床经验需日积月累、循序渐进的培养,其中大多数需要反复更新,吸取教训,而正确的临床思维是医生从逻辑思维的基础,运用已经有的医学理论和经验对疾病现象进行 调整、分析、综合、判断、推理等一系列的认知过程。临床思维的实质是在临床诊疗过程中 对形式逻辑思维的辩证逻辑思维和具体应用[2]。具体地说必须在医学生进入临床 时就开始正确培养,拥有正确的临床思维方式是一个合格临床工作者的首要目标。
1 临床思维能力与实践能力的培养
1.1 系统思维的培养
医学是一门实践性很强的学科,疾病的发生、发展、转归和预后与患者个体和社会环境有极 大关联,系统思维是临床思维的核心。
在医学生的实习阶段,医学生结束了课堂学习生活,进入临床,此时已具备有一定的专业理 论知识,对某一疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断及治疗有所认识,并对某一种辅助 检查方法的原理、操作方法、结果分析也有所了解然,而在临床中,他所面临的将不仅仅是 一个个的疾病,而是一个个患者,一个有着不同主述、不同体征的患者,这需要培养实习生 正确的思维方法,进行系统思维,联系各科的知识对疾病做出正确的分析,使学生走出专科 知识的局限思维。如患者出现消瘦,实习生往往是现在在哪个科实习就注意是哪个科的疾病 ,在内分泌科实习生往往只注意糖尿病、甲状腺功能亢进因素,而忽略消化道疾病、肿瘤等 其他可能因素,查房时教师可以启发实习生思考引起消瘦的各种可能病因,结合临床资料把 各种病因逐一排查,指出消瘦共性与个性的特点,做到明确诊断,不至于漏掉引起消瘦的消 化道疾病、肿瘤等其他原因。同时要指导实习生阅读相关文献资料,从而增强他们理论与实 践结合的能力。诸如此类,这就要求实习生要有系统思维能力和扎实的医学基础知识,医师 的思维范围要宽,在排除专科疾病的同时,从全身系统考虑,避免误诊漏诊。
1.2 注重临床技能的强化训练
完整、详细的病史资料是进行病历分 析的基础,所采集的数据和资料要尽量确保真实客观,因此,医学生做到以下几点:第一询 问病史要全面。有时一点小线索都是诊断的重要依据,如糖尿病患者饮食情况不佳会引起糖 尿病酮症酸中毒。有时一些病史采集不完善会导致严重后果,例如忽视患者的药物过敏史而 应用其过敏的药物,会使患者面临生命的危险。在很多情况下,要获得正确和完整的资料并 不容易,有时受文化程度和语言表达障碍的影响,患者的焦虑和不安等因素的影响,患者不 能很清晰地描述其症状,甚至杂乱无章,所以学会与患者交流,在此过程中获取有用的信息 ,剔出虚假信息对实习生来讲是首先要掌握的技能。教师的言传身教固然很重要,但在学习 过程中实习生是主角,把握学习的主动性,除勤问、勤看、勤思考外,更重要的是反复实践 ,不断总结提高。教师应有足够的耐心,通过引导、启发、提示、纠正等方式来帮助实习生 尽快掌握正确的采集病史的方法。第二体格检查要仔细。望触叩诊等基本技能方法要掌握,在体格检查中要注意与患者交流使其放松,检查触诊时要密切观察患者的表情,小孩容易紧 张而且痛觉敏感,老人和农民痛觉敏感性差些,因此在检查压痛时,要注意鉴别。对于刚接 触临床的实习生来讲,体格检查的手法以及技巧不够娴熟,甚至不过关,碰到了检查难度较 大的患者,实习生感到无从下手。带教老师针对患者的具体情况进行示范正确的体格检查方 法,而且加强床边示教,及时纠正他们的错误。对临床症状及异常体征多向实习生提问,启 发思考,充分调动其积极性,还强调了有针对性、目的性的体格检查的重要性,提醒他们,任何一个小的毫不起眼的发现,却有可能是明确诊断、缩短诊断时间的关键。通过一些病例 ,让实习生认识到体格检查的重要性。同时要求实习生认真对待每一位患者,不放过任何一 次学习、实践的机会,认真记录每一位患者体格检查的结果,实习生之间互相交流,并请带 教老师针对性的给予点评,力争使实习生在临床实践中,能够在注意全身各系统体检的同时 ,较为全面地掌握专科查体的技巧,对体格检查过程中的阳性体征留下比较深刻的印象。总 之,在临床实习过程中,带教教师应当让实习生反复练习采集病史和查体,再由教师示范讲 解,指出不足,让实习生进一步树立系统的诊断思路和临床思维程序,逐步做到手法正确、 技术熟练、项目完整。第三选择合理的辅助检查。实习生针对疾病的不同选择相应的辅助检 查,如化验检查、B超、CT、MRI等。如甲状腺肿大的患者,给予甲状腺功能检查,了解甲状 腺功能情况,B超检查了解甲状腺肿大情况,是否有结节、囊肿及血流情况等,必要时做病 理检查,了解细胞学性质,提供鉴别单纯性甲状腺肿、慢性甲状腺炎症、甲状腺肿瘤等疾病 的依据。通过详细的病史采集,仔细的体格检查以及相关的辅助检查结果,对患者的信息进 行全面综合分析,抓住问题实质,寻找相关理论来解释,而最终获得正确的诊断。第四病历 书写训练。准确、完整的住院病历和病程记录可以梳理实习生的临床思维,使实习生充分认 识疾病的转归和治疗方案对病程的影响,掌握疾病的基本治疗原则。因此,带教教师应当让 实习生学会观察和记录,避免记流水账,尽量做到层次分明、逻辑条理、既顾及全面,又突 出重点,既精炼又不遗漏重要内容。第五临床普通操作技能训练。带教教师应当创造更多的 机会让实习生练习骨髓、腰椎、腔、腹腔穿刺和心肺复苏、换药、拆线等临床操作。可以先 让实习生观看操作过程,使其清楚该项操作的适应证、禁忌证和注意事项等,再让实习医生 在教师带领下亲自操作。有的操作临床上暂无机会,可以用录像、教学模型等方式给实习生 形象的认识。实习生刚接触临床工作,对操作的积极性较高,常常只关心能否在患者身上得 到操作机会,而忽视了该项操作对患者的意义以及该患者的特点,因此,教师应当结合具体 患者讲解操作拟解决的问题和操作难点,树立诊疗的整体观念,让实习生不仅动手,更要动 脑。
1.3 应用典型病例
利用临床典型病例对实习生进行分析讲解,组织 实习生参加疑难病例、死亡病例,甚至参加医疗差错及事故分析,跟带教老师参加院内、科 间会诊,出专科门诊,使实习生从中获得丰富的理论知识和临床经验。在科室典型病例、疑 难病例讨论中,首先让实习生充分表现自己,最后由带教老师作出启发式的点评和小结,这 些方法为学生提供了反复锻炼口头表达的良好机会,进一步加强思维条理性、逻辑性训练,有助于实习生的学习兴趣和临床思维能力的提高。
1.4 教学查房
病房是培养医生最好的课堂,教学查房是培养学生临床思维能力的最佳途径,利用教学查房 ,指导实习生的临床实践,提高对疾病的观察分析处理能力。为提高教学查房效果,每次查 房前都提前通知学生查房的内容,要求学生熟悉病情,查找疑难问题,并参阅有关资料,在 查房过程中通过提问,检查学生对病情和相关医学知识的掌握程度,鼓励学生发表见解,最 后由教师作出概括性的总结。这样训练有助于督促学生复习基本概念、基本知识,使学生养 成带着问题查阅教材及参考书的习惯。
1.5 举办临床知识讲座
结合病房中的病例,定期地为实习生举行临床知识讲座,提高他们对疾病系统地、横向、纵 向的分析能力。
总之,正确的临床思维是一个不断积累的过程,而临床思维能力的培养更重要的来源于临床 的实践与理论的结合。实习生需要在不同时间和环境反复练习同一解决临床问题的常规途径 ,可提高学生思维的独立性、灵活性和逻辑性[3],使他们逐步学会辩证地全面地 思考问题。临床医生在日常医疗实践的过程中,不断地总结和吸取教训,不断地纠正错误的 医疗思维,促进正确临床思维的发展和形成。好的医师都是既有成功的经验,更有失败的教 训,重要的是失误以后能不能再认真思考,汲取教训,总结经验。教师应该针对实习生作出 的错误诊断和治疗方案,与同学一起分析、总结,找出偏差的环节,如何避免类似问题的发 生,同时鼓励同学的优点,增强他们的自信心,实习生在学习中动手、动脑,积累出正、反 两方面经验,从而全面提高实习生分析问题和解决问题的能力。
2 适应于新医学模式的改变,注重人文素质培养
临床已由过去的以“疾病为中心”转变为“以患者为中心”,作为一名临床医师,除学习医学专业外,还要具有人文、社会科学知识,如医学哲学、医学伦理、医学社会学、 医学美容学等,学会与患者的沟通交流,拓宽在疾病诊疗过程中思路。带教教师在教学中要 强调医疗服务的整体感,即从局部到全身,从医病到医人,从个人到群体,从生物学扩展到 社会医学,不但要了解疾病,还需要了解患者,了解患者的社会关系,把患者和社会的利益 放在首位,尊重和同情患者,促进疾病的全面恢复。例如糖尿病合并慢性并发症的患者,由 于长期受疾病、生活方式改变、经济和家庭等因素的影响,许多患者存在心理异常,一种表 现为满不在乎,照常不控制饮食、吃喝,生活无规律;一种自暴自弃,拒绝治疗,精神抑郁 、焦虑、人格异常等。实习生就需要对这类患者的病情有理智的认识和理解,保持良好的沟 通和疏通,增强他们对疾病治疗和生活的信心,积极配合医师的治疗。
总之,实习生临床思维能力和实践能力的培养是理论与实践相结合的重要过程,是在临床实 践中不断形成的。临床实习是医学教育的一个重要环节,实习生在实习中,学会思考,善于 思考,勤于实践,善于总结,为将来临床工作打下一个坚实的基础。
参考文献:
[1] 沈浣,杨宗于.重视对实习医师进行临床思维的训练[J].医学教育,19 99,4:13-14.
[2] 刘开云,邹全明.医学教育中师资培训班的几点体会[J].西北医学教育 ,2004,31:13-14.
[3] 廖继尧.树立科学的临床思维[J].中国医院,2003,7(3):21-22.
(收稿日期: 2009-08-15)
[责任编辑 高莉丽 邓德灵]