【摘 要】 周乃玉教授是国家级中医药重点继承名医，从事中医风湿病临床、科研、教学工作50余年，积累了丰富的临床经验，理论造诣深厚。记录周乃玉教授运用经方治疗风湿病的体会，分析验案探讨其治疗风湿病的学术思路及临床经验。
【关键词】 风湿病；辨证思路；经典方剂；验案分析；周乃玉
风湿病是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，合而为病；或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚至脏腑的气血痹阻，失于濡养而出现的以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑的一类疾病的总称[1]。包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风、干燥综合征、系统性红斑狼疮等西医的结缔组织病[2]。风湿病初期病在肌表经络，久则留恋筋骨，深入脏腑，引起全身病变。
周乃玉教授是国家级中医药重点继承名医，从事中医风湿病临床、科研、教学工作50余年，积累了丰富的临床经验，理论造诣深厚。本文通过记录周乃玉教授对于经方运用的心得体会，总结其临床验案，领会其学术思想精髓，融会贯通，使周乃玉教授几十年来的学术思想和临床经验能够不断传承。
1 辨证思路
1.1 六经辨证 周乃玉教授指出，治疗风湿病一定要掌握六经辨证。因为类风湿关节炎、强直性脊柱炎等结缔组织病多脏器、多部位受损，出现合病、并病的特点，符合六经病证的传变规律，所以辨证要精要准，否则会很快导致脏腑病理传变。临床常见因辨证不准，治疗不当，使风痹、寒痹、湿痹等五因痹发展为五体痹、五脏痹，导致病情因失治、误治，而病情加重。
1.2 脏腑辨证 早在东汉，张仲景《金匮要略》中就提出把脏腑经络作为辨证的核心，在病因上以脏腑经络分内外，提出千般疢难，不越三条的病因分类方法；在发病与病理传变上，从整体观念出发，根据正与邪，人体内部各脏腑间的关系，提出五脏元真通畅，人即安和；在诊断上，通过四诊举例，结合八纲，把疾病的各种表现，具体落实到脏腑经络病变上。因风湿病起病隐匿，病因复杂，病情缠绵难愈，所以辨证时困难重重。脏腑内伤，是风湿病发生、发展的重要原因，同时也是风湿病经久不愈、内传入里的结果。治病求本，周乃玉教授临床治疗风湿病指出，无论病情如何复杂，辨证必须辨清脏腑，从本治疗。
2 经典方剂
周乃玉教授对《伤寒论》及《金匮要略》中经典方剂，如柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝汤、小柴胡汤、乌头汤、真武汤、风引汤、白虎汤、桂枝芍药知母汤等运用纯熟，在临床施治过程中每每获得奇效。
2.1 小柴胡汤 临床上周乃玉教授常用小柴胡汤治疗气血不畅、湿热瘀阻的痹证患者。周乃玉教授指出，有湿热证候，舌苔厚腻，脉弦者，可选用小柴胡汤加减治疗。因半夏可降逆泻浊，黄芩可透热利湿，两者共用使气机得以运化，清气上升，浊气下趋。加之柴胡可调三焦之气，气运则湿化，气运则血行，故湿热之邪祛除，又气行血畅，血脉得以通利。在祛邪的同时又用人参（周乃玉教授临床常用党参代替人参）、甘草来扶正，补足正气，杜绝邪气入里，又可健脾胃以加强气机之运化，使气血通畅，病情缓解。
2.2 黄芪桂枝五物汤 周乃玉教授常用黄芪桂枝五物汤治疗营卫气血失调及气虚血脉瘀滞的痹病患者，疗效显著。生黄芪即可补益肺脾之气，又可通经蠲痹，是周乃玉教授治疗痹病的常用药。而桂枝汤温通血脉，和营散风，使阴阳相贯，气血调畅，邪气外达，筋骨血脉得以滋养。周乃玉教授临床还常用桂枝汤与小柴胡汤合方，治疗较早期和病证在上肢的痹病。用桂枝汤来理血，用小柴胡汤来调气。桂枝汤通阳除痹止痛，散寒除湿；小柴胡汤疏畅气机之郁滞，补中扶正。两方相合则风寒湿邪并除，营卫气血调和，筋骨血脉通利，邪祛正安。
2.3 附子剂 如四逆汤、真武汤等附子剂。《神农本草经》记载附子主治寒湿痿，拘挛，膝痛，不能行走。附子辛热，有毒，通行十二经脉，有回阳救逆，温中散寒，温阳利水，通痹止痛之功，颇具特色。临床使用附子剂在痹证的治疗中有着重要作用。附子在痛痹寒湿伤阳症中，多为必选之品。但附子为剧毒中药，《中国药典》规定常规剂量为3～15 g，超大剂量使用有风险，必须充分重视。周乃玉教授临床上使用附子得心应手，剂量大时也很少出现药物毒副作用。临证上周乃玉教授使用附子剂：①辨证准确。附子辛热燥烈，通行十二经脉，走而不守。寒湿偏重之痛痹、顽痹非乌附莫属。对于病程长，寒凝重，肝肾亏损，脾胃虚寒，心阳不振，以及寒凝经脉之顽痹以阳虚表现为主，可加大剂量使用。②注重配伍。附子配熟地黄，两者相互制约，刚柔相济，动静结合，阴阳双补。附子得熟地黄则燥烈之性可缓之，助阳又不耗阴。熟地黄得附子则滞腻之性可行之，滋阴又不损阳。周乃玉教授临床常配伍运用此药对。③先煎久煎。周乃玉教授运用附子，一定强调附子先煎，一般需煎煮40 min以上，再加入其余药共同煎。
2.4 风引汤 风引汤除热瘫痫，主治关节红肿热痛伴全身汗出，发热烦渴，大便艰难等。方中重用生石膏，辛甘大寒，清泻实热，用于壮热汗出烦渴引饮，高热烦躁，神昏谵语等症。生石膏与气分药同用可清气分实热，与血分药同用可清血中之热，又有明显凉血消肿之功效。用桂枝、甘草、龙骨、牡蛎通阳气，安心经为君；火发必扶木势以克土，致脾气不升，则聚液成痰，流于四末致瘫痹，故又用大黄荡涤风火湿热为臣；并用干姜温阳燥湿为反佐。全方寒热、降散、泻涩并用，使寒而不凝，降泻不过，正气不伤。周乃玉教授临床运用此方化裁，治疗痹病初期高热疗效显著。
2.5 柴胡龙骨牡蛎汤 柴胡龙骨牡蛎汤是《伤寒论》中方剂，原治疗伤寒误下伤正，邪陷少阳，少阳枢机不利，表里三焦气机不和之证，其核心在于少阳枢机不利。周乃玉教授运用此方加减治疗因情绪不调导致的痹病。中医学认为，情志不遂往往会导致脏腑气机失常，最多见的就是肝气郁结。肝主疏泄，主血，其性喜条达。肝气不疏又加重了情志不畅，严重者还会生风动血。柴胡加龙骨牡蛎汤疏解三焦气机和枢机及补虚安神，来使情志畅达，气血调达，通过疏散气机，使邪气散除，营卫复常，经络通畅，肌肉、筋骨、脏腑得以滋养，故风湿痹痛得以康复。
2.6 白虎加桂枝汤 白虎加桂枝汤出自《金匮要略》，功用清热、通络、和营卫。主治温疟，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕；风湿热痹症见壮热，气粗烦躁，关节肿痛，口渴苔白，脉弦细。此方加减是周乃玉教授治疗热痹的常用方剂，疗效显著。周乃玉教授指出，热痹多有气血不调，邪气不得发散；苦寒药运用过度，则寒凝邪滞反不易散邪，故少佐温通之品，如佐桂枝可通阳散邪。
2.7 防己黄芪汤 防己黄芪汤出自《金匮要略》，功用益气祛风，健脾利水。主治卫表不固，风水或风湿，见汗出恶风，身重，小便不利，舌淡苔白，脉浮者。本方所治之风水、风湿，乃由正虚表气不固，外受风邪，以致水湿郁于肌表之证。周乃玉教授临床常用其治疗脾虚湿胜，病位在肌表的痹病[3]。
3 验案分析
【病案1】 患者，女，31岁。主诉半年前因感受风寒，出现双手近端指间、掌指关节、腕关节对称性肿痛，晨僵约2 h。关节肿胀局部自觉略热，但怕风怕凉。汗出多，动则汗出，以头部汗出为主，自汗，易疲乏。无发热，无皮疹，无反复口腔溃疡，无指端遇冷变色。纳食一般，睡眠欠佳，二便正常。舌淡红苔白，脉沉细。患者因有生育要求未服用控制病情西药，仅间断服用非甾体类抗炎药。实验室检查：类风湿因子及抗CCP抗体均阳性，抗核抗体系列阴性。中医诊断：痹病。西医诊断：类风湿关节炎。辨证：气血失调，经脉不通。治法：调理气血，通阳除痹。给予小柴胡汤合桂枝汤加减。处方：柴胡10 g、半夏10 g、黄芩10 g、生甘草10 g、党参15 g、全蝎6 g、桂枝10 g、白芍20 g、巴戟天15 g、丹参15 g、防风10 g、威灵仙15 g、熟地黄30 g、淫羊藿15 g、片姜黄15 g、穿山龙30 g。水煎14剂，服药后症状好转，疗效明显。
按语：患者主要表现为上肢关节肿痛，病位在筋骨关节。病情虚实夹杂，以寒湿为主。分期为初期。类风湿关节炎初期多因外邪侵袭导致气血失调，经脉不通，邪气客于筋脉分肉之中，阻遏阳气，筋脉失荣。治疗应以通阳除痹为主，用小柴胡汤直达病所，并疏通气机瘀滞；桂枝汤合营调血通阳；再加以补中扶正，防止邪气深入内脏。 驱邪扶正使气血调畅，脏腑平和，故病情缓解[4]。
【病案2】 患者，女，16岁。2009年2月6日
初诊。患者2008年2月出现多关节疼痛，发热，体温最高39.5 ℃，全身起红色斑片状皮疹，伴咽喉疼痛，肝脾大，在当地医院诊为Still病，予糖皮质激素治疗效果不佳。2008年7月在北京某医院住院，白细胞最高达2万，经各项检查及骨穿排除了血液病、感染及恶性肿瘤病变，确诊为Still病。予甲氨蝶呤每周10 mg，醋酸泼尼松每日40 mg
治疗，病情好转。2008年12月醋酸泼尼松减为每日20 mg后复发，在当地医院给予地塞米松每日10 mg、
醋酸泼尼松每日20 mg、甲氨蝶呤每周10 mg、硫唑嘌呤每日50 mg治疗，患者仍高热（体温最高40 ℃）、
关节痛，遂来本院住院治疗。
入院时症见：高热，体温40 ℃，后背胸腹可见皮疹后色素沉着，多关节疼痛，肌肉疼痛，咽痛，口干，无明显汗出，纳差，时有胃脘部疼痛，眠欠安，二便尚正常。舌红，苔黄，脉弦细。实验室检查：血常规白细胞18.75 G·L-1，红细胞4.37 T·L-1，
血小板238 G·L-1。尿、便常规正常，铁蛋白 >
1 650 ng·mL-1，ESR 82 mm·h -1，CRP 103 mg·L-1，
IgA 0.26 g·L-1，免疫球蛋白正常，RF（-），ANAs（-）。中医诊断：热痹。西医诊断：Still病。辨证：热毒内蕴，热炽气营。治法：清热解毒，调理气血。给予风引汤和小柴胡汤加减。处方1：生石膏30 g、滑石15 g、寒水石20 g、大黄6 g、干姜5 g、白花蛇舌草20 g、知母15 g、连翘15 g、柴胡10 g、黄芩10 g、白芍15 g、甘草10 g、白术10 g、茯苓15 g、丹参15 g。上方水煎200 mL，每日2次。服药时，加用0.5 g紫雪散。甲泼尼松每日24 mg+甲氨蝶呤每周10 mg+硫唑嘌呤每日50 mg，口服。
二诊：用药3 d，体温最高38.8 ℃，其中1 d无发热，余症同前。周乃玉教授给予处方2：生石膏20 g、知母30 g、甘草10 g、桂枝6 g、石见穿30 g、大黄6 g、蝉蜕10 g、藏青果10 g、白鲜皮15 g、穿山龙30 g、防风10 g、防己10 g、党参10 g、忍冬藤30 g、威灵仙10 g、青蒿15 g、牡丹皮15 g。水煎200 mL，每日4次，共用6 d。间断服用紫雪散0.5 g，2～3 d服用1次。西药同前。
三诊：患者关节痛、咽痛好转，6 d内体温最高39 ℃，其中有4 d体温低于38 ℃，夜间发热伴汗出，舌红，苔黄燥，脉细。辨证为热入营血，治宜清热凉血，给予清营汤加减。处方3：羚羊粉0.3 g
（冲服），牡丹皮15 g、赤芍15 g、当归10 g、金银花10 g、连翘15 g、栀子10 g、大黄6 g、郁金10 g、川芎10 g、生地黄20 g、知母15 g。水煎100 mL，每日2次，用药4 d。未用紫雪散，西药同前。
四诊：患者体温最高38 ℃，有2 d体温正常，但患者诉关节、肌肉疼痛加重。周乃玉教授处方2继服7 d，关节、肌肉疼痛症状好转，但仍间断发热体温最高39 ℃，舌红，苔黄，少津，脉细。辨证为热炽气营，治宜清热通络、养阴透营，方用白虎加桂汤和清营汤加减。处方：生石膏20 g、甘草10 g、知母20 g、桂枝10 g、海桐皮15 g、生地黄10 g、玄参15 g、鸡血藤15 g、地骨皮15 g、金银花10 g、连翘15 g、白花蛇舌草20 g、秦艽10 g、
丹参10 g、柴胡10 g、太子参15 g。水煎100 mL，
每日4次，服药时加用0.5 g紫雪散，每日1～2次。西药同前。
五诊：患者体温下降，关节未诉疼痛，无胃痛，二便调，舌淡边尖略红，苔白，脉沉。实验室检查示：血常规白细胞12.4 G·L-1，红细胞 4.5 T·L-1，血小板190 G·L-1；红细胞沉降率 27 mm·h-1。
按语：患者为青少年，症见高热不退，咽痛口干，关节疼痛较剧，舌红苔黄，为病程极期，辨证考虑为热毒内蕴，热炽气营。周乃玉教授曰：儿童青少年多为纯阳之体，热势较成人更剧，且易热极生风。并指出Still病急性期热势剧烈时可用《金匮要略》中的风引汤加减治疗，风引汤主治肝阳亢盛，风邪内动，以清热熄风、重镇潜阳为主。周乃玉教授还指出，热痹多有气血不调，邪气不得发散，若苦寒药运用过度则易寒凝邪滞反而不易散邪，故应注意佐些温通之品，如桂枝可通阳散邪。苦寒药易伤脾胃，故治疗时还应佐些健脾和胃之品。周乃玉教授指出，治疗热痹需注意调畅气机，使气血通调，正气得复，邪气得去，故常用小柴胡汤来调畅气机，疏通血脉。
该患者入院后，在激素减量情况下，以中药治疗为主，经治疗症状已有好转，化验指标明显改善。出院后，又经1年余中西药物治疗，病情缓解，停药。
【病案3】 患者，男，62岁。1个月前曾突发左足第一跖趾关节红肿热痛，查血尿酸升高，诊为痛风。来诊时已无明显关节红肿热痛，但仍自觉足部不适，行走时双足发沉，时有刺痛，体型较胖，舌红，苔黄厚，脉弦。处方：柴胡10 g、半夏10 g、黄芩10 g、甘草10 g、秦艽15 g、秦皮20 g、猪苓30 g、蒲公英10 g、泽泻15 g、川大黄10 g、川萆薢20 g、党参10 g、苍术15 g、白花蛇舌草30 g。经治疗血尿酸下降，血脂下降。随访近半年，关节症状未发作。
按语：患者曾有关节红肿疼痛，现关节刺痛发沉，体胖又多湿，舌暗红，苔黄厚，脉弦，辨证为气血不畅，湿热瘀阻。周乃玉教授指出，有湿热证候，舌苔厚腻，脉弦者，可选用小柴胡汤加减治疗。方中半夏可降逆泻浊，黄芩可透热利湿，两者同用使气机得以运化，清气上升，浊气下趋。加之柴胡可调三焦之气，气运则湿化，气运则血行，故湿热之邪去除，气行血畅，血脉通利，病情缓解。
【病案4】 患者，女，39岁，2010年3月初诊。主诉：多关节对称性肿痛间作1年余。双手掌指、近指、双腕、双肘间断肿痛，双手握拳困难，双肘伸直受限，双肩、双膝、腰部疼痛，周身关节怕风怕冷，关节肿胀处发热，晨僵30 min，疲倦、乏力、思睡，自汗，自觉身体沉重，饮食一般，睡眠可，二便正常，月经量少色淡，初诊时即将到经期，舌淡红，苔薄白，脉沉细。双手X线片示：骨质疏松，手指关节间隙变窄。实验室检查示：RF（+），抗CCP抗体（+），ESR 52 mm·h-1。诊断为类风湿关节炎。处方：生黄芪20 g、防己10 g、防风10 g、生甘草10 g、忍冬藤30 g、片姜黄15 g、麻黄6 g、秦艽15 g、威灵仙15 g、穿山甲10 g、炒白芥子6 g、
丹参15 g、穿山龙30 g、益母草15 g。上方7剂，水煎每日 1剂，服药后关节肿痛有所减轻，仍感乏力，腰膝酸困，舌淡苔薄白，脉沉细。月经已完。处方：生黄芪20 g、防己10 g、防风10 g、生甘草10 g、淫羊藿15 g、片姜黄15 g、麻黄6 g、桂枝10 g、威灵仙15 g、穿山甲10 g、炒白芥子6 g、丹参15 g、穿山龙30 g、熟地黄20 g、川牛膝15 g。续服14剂。服药后，上诉症状明显缓解，关节肿胀减轻，仍时有关节疼痛，舌淡苔薄白，脉沉细。处方：生黄芪20 g、防己10 g、防风10 g、生甘草10 g、淫羊藿15 g、片姜黄15 g、麻黄6 g、桂枝10 g、威灵仙15 g、穿山甲10 g、炒白芥子6 g、丹参15 g、穿山龙30 g、熟地黄30 g、川牛膝15 g、川乌10 g（先煎）。续服14剂，巩固疗效。
按语：周乃玉教授运用了防己黄芪汤、阳和汤、乌头汤3方结合加减化裁治疗此证。首先防己黄芪汤主要功用为益气祛风、健脾利水，主治卫气不固的风水或风湿，症见汗出恶风，身重，小便不利，舌淡苔白，脉浮者。身重、身肿是本证的主要标志，说明水湿在肌肤，更说明脾运化水湿功能不行，气虚而肿。阳和汤主治阳虚气寒，血脉凝滞的阴疽。运用补而兼散的药来温阳补血，散寒通滞，治疗虚寒性的病证，这里用麻黄取其发越人体的阳气，使补益药更好发挥作用，使阳气迅速地布达周身，“离照当空，阴霾自散”。白芥子善走窜经络，祛皮里膜外之痰；与穿山甲相配，更加强了通络祛瘀作用。乌头汤治“病历节不可屈伸，疼痛”。乌头与附子为同一植物不同部位，主治与附子相似。不同者，乌头多用于痛证，见舌质淡红，舌苔白滑者。3方合用，以健脾温阳、祛湿散寒、通络化滞，兼用一些祛风胜湿通脉之品，使邪气得去，正气得复，病情好转[5]。
【病案5】 患者，女，66岁。主诉：劳累后四肢关节疼痛数年，加重半年。症见明显怕风怕凉，双手、双膝时有肿胀疼痛。四肢酸痛发沉，乏力倦怠，时有头颈胀痛，舌淡苔白，脉细。手及膝关节X线片示有骨质增生改变，诊断为骨关节炎。处方：黑附片15 g（先煎）、干姜6 g、生甘草10 g、白芍30 g、木瓜15 g、熟地黄30 g、
防风10 g、炒白术15 g、全蝎5 g、蜂房10 g、威灵仙15 g、地龙15 g、葛根15 g、藁本10 g、骨碎补15 g。服药7剂后，症状明显改善。
按语：患者年老体弱，肢体畏寒、困倦、发沉，故以脾肾阳虚为主要表现。周乃玉教授选用四逆汤加减治疗，取得很好疗效。
【病案6】 患者，女，35岁。患者足月顺产后3个月，哺乳与喂奶粉混合喂养孩子，月经尚未至。自产后逐渐出现全身怕风怕凉，不能受到任何风吹，居所整日门窗紧闭，躯干、四肢肌肤不能有任何外露，汗出明显。自诉受风吹后皮肤、筋肉、骨节均疼痛，无明显关节肿胀，无明显晨僵，无发热。就诊当日时值初夏，患者头戴毛线帽，身穿羽绒服，足蹬棉靴，不敢进入空调房间。医生触摸患者手臂，其汗液顺流，但拒绝减少衣服。患者曾在外院做全面检查，均未见明显异常。舌暗红，苔黄略腻，脉弦细略数。处方：柴胡10 g、半夏10 g、生甘草10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、威灵仙15 g、佩兰10 g、
藿香10 g、党参10 g、炒白术10 g、防风10 g、浮小麦30 g、大枣10 g、郁金10 g、熟地黄20 g。
10剂，症状减轻。
按语：本例患者是一典型且较重的产后风湿。根据其证候，舌脉，周乃玉教授认为本患者病因病机为产后亏虚，气血不调，营卫失和，肝气不畅。治疗应以调理气血、调和营卫、疏肝解郁、健脾化湿为主。选用柴胡加龙骨牡蛎汤，取其疏肝解郁、平肝潜阳、健脾理气的作用，使枢机畅达，升降正常，气血调和，濡养四肢百骸、经络脏腑[6]。
4 参考文献
[1]焦树德.尫痹的辨证论治[J].中医杂志，1992，33（3）：1.
[2]施桂英.关节炎概要[M].北京：中国医药科技出版社，2000：331.
[3]单书健，陈子华.古今名医临证金鉴：痹证卷（下）[M].
北京：中国中医药出版社，1999.
[4]王莒生.名老中医经验集[M].北京：中国中医药出版社，2006：5-15.
[5]王玉明.名医会诊风湿病 [M].北京：中国中医药出版社，2008：38.
[6]张秦，王玉明，王北，等.柴胡龙骨牡蛎汤加减治疗躯体化焦虑抑郁状态临床观察[J].辽宁中医杂志，2011，38（1）：76-77.