【摘要】 目的：研究应用腹内压监测（IAP）对严重多发伤患者早期空肠营养并发症的观察。方法：选取2012年1月-2013年11月收治的多发伤患者80例，按照创伤评分选出为严重多发伤患者（观察组）和轻度多发伤患者（对照组）。两组均进行腹内压监测，观察组根据监测的腹内压来调节肠内营养，对照组按照常规观察指导肠内营养。观察并比较两组患者的腹内压水平、病死率、肠内营养并发症的发生率；比较腹内压升高患者的MODS评分、器官功能障碍发生率、病死率。结果：观察组IAP测量值、病死率、发生脏器功能障碍率、肠内营养并发症发生率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组出现不同程度的腹胀时，患者的腹围较前出现明显变化；腹胀程度越严重，腹围变化越大；而患者腹胀、腹泻出现前后的腹内压差值及及平均值也出现明显变化，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹内压监测对严重多发伤患者早期空肠营养并发症的观察有临床指导意义，可以有效降低肠内营养并发症为危重患者带来的严重后果。
【关键词】 腹内压监测； 严重多发伤； 早期空肠营养； 并发症
腹腔是一个密闭的、有限可变的腔室，腹内压（Intral-abdominal pressure，IAP）主要是由腹腔内脏器的静水压产生，IAP升高后若不及时处理可出现致命的腹腔间隙综合征（Abdominal compartment syndrome，ACS），导致呼吸系统、循环系统、肾脏及肠道等多器官系统功能衰竭，最终威胁生命。近年来，IAP升高及其对心肺功能、腹内重要脏器（如肾脏、胃肠道）功能的影响已成为重症医学科及外科医生关注的研究课题[1]。经学者研究证实，严重多发伤与腹内压（IAP）变化密切相关，梁群等[3]研究表明腹内压监测可成为临床救治中判断严重多发伤病情变化的一项重要可靠的指标，正确评估危重病患者的病情和预后是目前危重病医学领域诊治所面临的一个重要课题，亦是进一步降低严重多发伤患者病死率的关键[2-4]。而危重患者早期启动胃肠道系统可有效地防止肠黏膜萎缩、屏障功能障碍、肠道菌群移位。由于腹内压与胃肠功能恢复有密切关系，所以危重患者早期肠内营养时，需考虑腹内压升高对肠内营养的影响[5-6]。因此本研究拟通过对80例危重患者早期空肠营养时进行动态IAP监测，并结合多脏器功能障碍综合征（MODS）评分、急性生理及慢性健康评分（APACHE II）分析，以探讨腹内压监测对严重多发伤患者早期空肠营养并发症观察的临床指导意义，有效降低肠内营养并发症为危重患者带来的严重后果，从而提高患者肠内营养价值，达到肠内营养的目的。为临床对严重多发伤病情的判断，治疗的选择及预后的判断提供帮助。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年1月-2013年11月本科收治的多发伤患者80例，均符合由单一致伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤的多发伤。其中男54例，女26例；年龄18～65岁，平均35.8岁；2个部位损伤的25例，3个以上部位损伤的55例。所有患者入院后即刻进行ISS评分及动态监测膀胱内压，ISS<16分的36例多发伤患者为轻度多发伤（对照组）；ISS≥16分的44例多发伤患者为严重多发伤（观察组）。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 两组患者在入院3 d内无空肠营养禁忌证情况下进行早期空肠营养。所有入选患者均行IAP监测，观察组进行腹内压监测同时，根据监测的腹内压调节肠内营养；对照组按照常规观察指导肠内营养。所有患者的空肠营养液均选用能全力，均采用24 h持续营养泵输注，并采用恒温器控制温度在35～37 ℃。开始肠内营养时输注速度以20～40 mL/h滴入，观察患者无不适，则12～24 h后以60～100 mL/h滴入；营养液温度以37～40 ℃为宜[7]。
1.2.2 腹内压测量方法 腹内压的监测临床上一般主要采用膀胱内压测定的间接测量法。膀胱压与腹内压存在良好的直线相关，能准确估计腹内压[8-9]。具体操作：患者取平卧位，去除棉被压迫，烦躁患者适当给予镇静，经导尿管注入生理盐水50 mL，然后导尿管与测量装置相连，以耻骨联合为零点进行测压。常用2种测压方法：一种是利用带有刻度的测压管与导尿管相连进行测压，以cm H2O为单位；另一种是应用压力转换器连接监护仪测压，以mm Hg为单位。两种测压方法在相关文献上均有报道，通过实践，认为两种测压方法均可以在临床使用，本科主要采用测压管手动测量法。
1.3 观察指标 （1）住院期间以有关检查的最差值进行器官或系统功能障碍状况评价。其中心血管功能障碍按照有无休克来判断；呼吸功能障碍标准为氧合指数；肾功能障碍标准为血清肌酐；肝功能障碍为谷丙转氨酶，并以腹围变化、腹痛、腹胀、腹泻作为空肠营养并发症的观察指标。观察并统计观察组和对照组IAP的数值及病死率。（2）其中IAP数值大于等于20 cm H2O为IAP重度升高组，共33例，IAP小于20 cm H2O为IAP轻度升高组，共47例，分析并比较两组患者中MODS评分、器官功能障碍及病死率。（3）同时监测观察组患者进行肠内营养过程中发生腹胀和腹泻时患者腹围及腹胀、腹泻出现前后的腹内压差值和平均值的变化。
1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验或方差分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组IAP变化及病死率的比较 观察组的IAP测量值明显并持续高于对照组，病死率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组IAP变化及病死率的比较
组别死亡率
（%）IAP cm H2O
第1天第2天第3天
对照组（n=40）5.01.29±0.301.10±0.341.20±0.40
观察组（n=40）32.52.30±0.602.60±0.682.70±0.70
2.2 两组肠内营养并发症发生率比较 两组入院1周内，观察组肠内营养并发症明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组肠内营养并发症发生率比较 例（%）
组别腹痛腹胀腹泻
对照组（n=40）6（15.0）4（10.0）1（2.5）
观察组（n=40）22（55.0）16（40.0）9（22.5）
2.3 两组MODS评分、相关器官功能障碍及病死率比较 IAP重度升高组有63.6%的患者发生器官功能障碍，而在IAP轻度升高组为40.4%；MODS评分也明显高于IAP轻度升高组，病情危重者可发生MODS，病死率达36.4%，见表3。
表3 两组MODS评分、相关器官功能障碍及病死率比较
组别 MODS评分
（分）器官功能障碍
（%）死亡
（%）
IAP轻度升高组（n=47）6.53±2.5140.417.1
IAP重度升高组（n=33）12.11±4.0563.636.4
2.4 观察组出现腹胀时腹围及腹内压变化情况 观察组出现不同程度腹胀时，患者的腹围较前出现明显变化，腹胀程度越严重，腹围变化越大；而患者腹胀出现前后的腹内压差值及及平均值也出现明显变化，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4 观察组出现腹胀时腹围及腹内压变化情况（x±s） cm H2O
腹胀腹围差值腹内压前后差值腹内压平均值
轻2.6±2.22.7±2.111.2±5.1
中3.4±1.55.3±3.426.5±9.1
重5.6±0.911.8±6.331.6±11.2
P值<0.05<0.05<0.05
2.5 观察组出现腹泻时腹内压变化情况 观察组出现不同程度腹泻时，患者腹内压前后差值及平均值出现明显变化，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
表5 观察组出现腹泻时腹内压变化情况（x±s） cm H2O
腹泻腹内压前后差值腹内压平均值
稀烂便3.1±1.311.4±5.8
水样便6.9±2.929.4±7.7
P值<0.05<0.05
3 讨论
严重多发伤患者早期引起的血管通透性增高、炎症介质释放以及治疗过程中大量液体复苏，都可导致腹腔脏器和腹膜的缺血、水肿和胃肠道胀气扩张，使IAP升高[10]。胃肠道是严重感染、创伤及休克等致MODS中最早受损的器官之一[11]。有学者将胃肠道称为MODS的“发动机”，一旦发生胃肠道功能损害，可因肠道内毒素细菌移位导致或加重其他器官损害，引起肠源性脓毒症[12]。因此，IAP升高是严重多发伤的病情加重和MODS发生的早期信号之一。本研究结果显示，IAP既能反映多发伤患者的伤情严重程度，也能反映患者的病情发展和预后判断。在患者病情向多器官功能障碍演变的过程中，IAP升高，提示伤情严重，MODS病情加重、病死率升高。而动态监测IAP并采取及时有效的治疗措施降低腹内压，可以有效降低腹内压增高所带来的不良影响[13]，IAP监测可成为临床救治中判断严重多发伤病情变化的一项重要可靠的指标。对严重多发伤患者入院后即进行腹内压的动态监测有助于多发伤患者病情的评估和治疗，对临床及时调整治疗方案，减少死亡率有重要意义。
同时，本研究还发现严重多发伤患者空肠营养后出现的腹胀、腹泻、恶心呕吐以及腹围变化与腹内压数值变化的相关性，发现腹内压监测对严重多发伤患者空肠营养并发症的观察有临床指导意义。
通过监测腹内压数值的变化而尽早调整患者空肠营养，降低并发症的发生，从而降低肠内营养并发症为危重患者带来的严重后果，及时调整患者肠内营养，提高患者肠内营养的价值，达到肠内营养的目的，降低住院天数及住院费用，降低死亡率。
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（收稿日期：2014-02-21） （本文编辑：蔡元元）