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摘要：目的：探讨全产程腰硬联合阻滞分娩镇痛对第二产程的影响。方法：选择初产妇100例，分两组，A组（全产程组，宫口开张1.5～3.0cm）、B组（未采用分娩镇痛组）。A组采用蛛网膜下腔给药后硬膜外腔留管产妇自控镇痛（CSE+PCA），B组按产科常规处理，不给任何镇痛药物。观察A组的镇痛时间、镇痛起效时间、运动阻滞、镇痛满意度等；观察两组的各时间点VAS评分、第一、二、三产程时间、出血量、新生儿Apgar评分、分娩方式、不良反应、剖宫产率等。结果：A组第一产程和第二产程均短于B组，A组剖宫产率低于B组。结论：全产程腰硬联合阻滞分娩镇痛，镇痛效果满意，不良反应少，能缩短第二产程，降低剖宫产率，对产妇和新生儿无不良影响。
关键词：全产程 分娩镇痛 第二产程 影响
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)08-0024-02
在医学上通行的疼痛主观评分表上，疼痛程度从0级到10级逐级加重，对最疼痛也就是10级疼痛的描述就是生产的疼痛，可见分娩疼痛之剧烈[1]。在人性化管理的今天，实施全产程分娩镇痛势在必行。本文旨在探讨全产程腰硬联合阻滞分娩镇痛对产科分娩第二产程的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择22～30岁、身高155～175cm、体重55～80kg、ASAI～II级，无椎管内麻醉禁忌症，无明显产科病理因素，足月头位单胎拟行阴道分娩的自愿要求行分娩镇痛的初产妇100例（在我院住院待产）。分2组，每组50例。A组（全产程组）：宫口开张1.5cm～3.0cm；B组（对照组）：未采用分娩镇痛。2组产妇年龄、身高、体重、妊娠周数及ASA分级等无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法。采用分娩镇痛的产妇在分娩镇痛开始签分娩镇痛知情同意书。A组在宫口开张1.5～3.0cm开始采用蛛网膜下腔给药后硬膜外腔留管产妇自控镇痛（CSE+PCA），两组的产妇均选择L2～3或L3～4为穿刺点，硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，于硬膜外穿刺针内置入25G腰麻穿刺针，见脑脊液流出后，缓慢注入舒芬太尼（为宜昌人福药业有限公司产品，批号2110404）6μg（用0.9%氯化钠注射液稀释至1ml）于蛛网膜下腔，退出腰麻针后向头端置入硬膜外导管3.5cm，用胶布固定硬膜外导1.3 观察指标及标准。①连续监测产妇血压、心率、呼吸、血氧饱和度及宫腔压力、胎儿心率。②观察镇痛起效时间。③观察蛛网膜下腔给药后10、15、30、60、90、120、180min时的视觉模拟评分（VAS，0分为无痛，10分为剧痛）、镇痛满意度（VAS评分：0～3分为满意；4～5分为基本满意；6～10分为不满意）、镇痛持续时间（蛛网膜下腔给药后至产妇VAS≥3分需追加硬膜外给药的镇痛持续时间）和改良Bromage评分（0分为双下肢活动自如；1分为双下肢活动自如，但有麻木感；2分为只能屈膝和双脚；3分为只能活动双脚；4分为双下肢不能活动）。④硬膜外给药后10、15、30、60、90、120、180、240min时的VAS评分，镇痛药的总用量（总ml数）、镇痛满意度、改良Bromage评分；⑤各组产程时间（第一产程、第二产程、第三产程）、出血量、新生儿评分、缩宫素使用情况、分娩方式（经阴道分娩、器械助产、剖宫产）。⑥观察不良反应（瘙痒、胎心异常改变、尿潴留、恶心呕吐、低血压、呼吸抑制等）。瘙痒评分标准：1分为无瘙痒；2分为轻度瘙痒，无搔扒动作；3分为中度瘙痒，有搔扒动作；4分为严重瘙痒，持续搔扒；5分为极为严重瘙痒，搔扒也难以忍受。尿潴留：产妇分娩后属非产科原因出现排尿困难，插尿管以帮助排尿或恢复正常排尿功能。
1.4 统计学分析。运用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(X±S)表示，多组间成组数据采用单因素方差分析，不同时点数据采用重复测量资料的方差分析，计数资料采用X2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组新生儿Apgar评分比较。2组新生儿出生后1分钟评分均在9-10分，5分钟评分均为10分，2组比较无统计学差异（P＞0.05)。
2.2 A组的第一产程时间、第二产程时间与B组的第一产程时间、第二产程时间比较有统计学差异(P＜0.05)；B组的剖宫产率与A组相比有统计学差异(P＜0.05)；2组的第三产程时间、缩宫素使用率、出血量和器械助产率相互比较无统计学差异（P＞0.05)，见表1。
表1 2组产程、分娩方式、缩宫素使用及出血量情况（X±S）（n＝50）
组别 产程（min） 分娩方式[（n）%]（n＝50） 缩宫素使用 出血量
第一产程 第二产程 第三产程 剖宫产 器械助产 顺产 [（n）%]（n＝50） (ml)
A组 428.8±87.4① 27.9±10.7① 6.7±1.9 1（2） 0（0） 49（98） 2（4） 175.6±40.3
B组 578.3±112.2 56.4±19.3 7.2±2.1 8(16)② 0(0) 42(84) 3(6) 185.5±55.7
注:①与B组比较P＜0.05；②与A组比较P<0.05。2.3 镇痛效果。A组镇痛起效快，时间为1.8±0.65min，分娩镇痛满意度很好，无镇痛不满意的产妇。
2.4 不良反应发生率。A组改良Bromage评分为0-1分;A组的皮肤瘙痒发生率较高，为20%；2组的恶心呕吐发生率都低，为2-3%；低血压、呼吸抑制、产后尿潴留等2组均未观察到。
3 讨论
理想的分娩疼痛应具备下列特征：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动，产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要[2]。目前腰-硬联合阻滞分娩镇痛综合了腰麻起效快和硬膜外可持续给药的特点，基本符合这个条件，应用也越来越多。本研究中的A组在宫口开张1.5-3.0cm即开始镇痛，结果第一产程时间比未行分娩镇痛组短，与大多数研究相符。分析原因是分娩镇痛改善了产妇的心理状态，大大减轻了对分娩的紧张、焦虑等应激反应，提高了痛阈，使子宫收缩协调，宫颈软化，加速宫口扩张。
第二产程是自宫颈口开全至胎儿娩出，此阶段除了子宫体的收缩及子宫下段的扩张外，胎儿先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的原因。疼痛冲动经阴部神经传入S2、3、4脊髓节段，并上传至大脑，构成典型的躯体痛，其疼痛性质与第一产程完全不同，表现为刀割样尖锐剧烈疼痛，疼痛部位明确，集中在阴道、直肠和会阴部，此时需要采取椎管内注射局麻药方能有效镇痛[3]。本研究中的A组在宫口开张1.5-3.0cm的潜伏期即开始镇痛，持续硬膜外给药，能满足全产程镇痛要求。有研究认为，实施早期分娩镇痛可能会延长第二产程15-30分钟，并可能增加器械助产的几率[4]。本研究中的A组的第二产程时间比未行分娩镇痛组短，分析原因是分娩镇痛消除或减轻了产妇宫缩痛，使宫缩协调有力；同时硬膜外持续给药，阻滞了S2、3、4脊神经，使产妇盆底肌肉松弛，使胎儿下降及内旋转过程中需要克服的阻力减少，促进胎头的下降；胎头的下降引起神经体反射，使垂休后叶释放更多的催产素，利于产程进展[3]；另外，由于疼痛的缓解或消失，产妇得以充分休息，正常饮食，补充能量，以及第一产程的缩短，产妇体力消耗减少，于第二产程能有效地屏气用力，促使分娩过程顺利进行。
胎心异常、低血压、呼吸抑制等二组均未发生。施行分娩镇痛最大的不良反应是皮肤瘙痒，A组有20%的发生率，其发生机制目前尚不清楚。现有研究认为中枢途径远较外周重要。另外，A组的剖宫产率比B组的剖宫产率低，原因是无痛分娩可以缓解产痛带来的不良生理反应，避免子宫胎盘血流量的减少，改善胎儿的氧供及产妇子宫收缩的失调现象，从而增加顺产率[5]。
4 结论
本研究结果认为，在宫口开张1.5～3.0cm时于蛛网膜下腔注射舒芬尼6μg后联合0.143%甲磺酸罗哌卡因+0.3μg/ml舒芬太尼的硬膜外腔注射的全产程腰硬联合阻滞分娩镇痛，起效快、镇痛效果满意、持续时间可控、产妇生理影响小、对胎儿无不良影响，能降低剖宫产率，能缩短第二产程，减少产妇体能消耗，利于产后恢复，值得推广应用。
参考文献
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