[摘要] 目的 分析单孔与三孔胸腔镜行肺癌根治术的临床疗效、相关事件指标及对视觉模拟评分（VAS）的影响。方法 选取2016年1月～2018年1月在内蒙古医科大学附属医院接受治疗的100例肺癌患者临床资料，按不同术式分为观察组与对照组，每组50例，对照组行三孔胸腔镜肺癌根治术，观察组行单孔胸腔镜肺癌根治术，比較两组手术情况、疼痛、血清检测指标。 结果 与对照组比较，观察组出血量、引流量明显减少，切口长度、引流管留置时间、住院时间均明显缩短（P < 0.01）；观察组术后第1、3、5天的VAS评分均低于对照组（P < 0.01），术后血清C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）含量均少于对照组（P < 0.05），术后IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指标均高于对照组（P < 0.01）；观察组并发症发生率低于对照组（P < 0.05）。 结论 与三孔胸腔镜肺癌根治术比较，单孔胸腔镜肺癌根治术具有微创、出血量少、恢复快、并发症少等优势，并能彻底清除淋巴结，对患者术后机体的应激、免疫状态的刺激均较轻，是治疗肺癌的有效术式。
[关键词] 单孔胸腔镜；三孔胸腔镜；肺癌根治术；VAS评分；并发症
[中图分类号] R734 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（b）-0120-05
[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy， related incident index and visual analogue scale （VAS） scores of single and three-hole thoracoscope applied in radical lung cancer surgery. Methods The clinical data of 100 patients with lung cancer treated in the the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from January 2016 and January 2018 were selected. According to different surgeries performed， they were divided into observation group and control group， with 50 cases in each group. Patients in the control group received radical lung cancer surgery with three-hole thoracoscope， while those in the observation group received radical lung cancer surgery with single-hole thoracoscope. The situation of surgery， pain， detected serum indicators were compared between the two groups. Results Compared with the control group， the blood loss and drainage volume were less， and the length of incision was shorter， the indwelling of drainage tube and hospitalized time were shorter in the observation group （P < 0.01）. The VAS scores at the 1st， 3rd and 5th day after operation in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.01）. The postoperative content of C-reactive protein （CRP） and proealcitonin （PCT） in the observation group were less than those in the control group （P < 0.05）. The postoperative levels of IgA， IgG， IgM， CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the observation group were higher than those in the control group （P < 0.01）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Compared with radical lung cancer surgery with three-hole thoracoscope， single-hole thoracoscopic surgery has advantages of smaller invasion， less blood loss， more rapid recovery and fewer complications， it can completely clean lymph nodes， and causes less impact on the patients′ stress and immune status after surgery. It is effective surgical method.
[Key words] Single-hole thoracoscope； Three-hole thoracoscope； Radical lung cancer surgery； VAS scale； Complications
在肺部恶性肿瘤中，肺癌极为常见，其发病率、死亡率逐年呈递增趋势，其病变位置在支气管黏膜上皮[1]。
近几年，电视胸腔镜（video-assisted thoracoscopic，VATS）因其具有微创、疼痛轻、恢复快、应激少等优势，在胸外科领域中应用广泛，且受到医患双方的共同认可[1-4]。VATS手术包括3孔或4孔，无论术式大小，对患者免疫功能产生影响，并可增加感染率，影响术后恢复[5]。随着微创医疗技术的逐步完善，单孔胸腔镜手术（Uniporal-VATS）在肺癌根治术中逐渐展开，该术式仅保留单个操作孔，无辅助性操作孔，能减少胸壁神经、周围组织损伤，并降低术后疼痛，亦能达到良好的治疗效果[6]。为此，本研究以内蒙古医科大学附属医院（以下简称“我院”）接诊的肺癌患者为研究对象，研究单孔、三孔胸腔镜根治术的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月～2018年1月在我院接受治疗的100例肺癌患者临床资料，纳入标准：经胸CT或MRI、术后病理检查均证实肺癌，且符合《中国原发性肺癌诊疗规范》[7]中肺癌诊断标准；肺癌TNM分期均为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；具有根治术指征；均自愿接受根治术（全肺切除+系统淋巴结清扫术）；家属同意参与研究，并签署知情同意书。排除标准：胸腔镜禁忌证；中央型肺癌，需中转开胸术；严重器质性疾病；远处癌转移；术前放化疗史；重症外伤或手术史，有累及血管或过大肿瘤等。按不同术式分为观察组和对照组。观察组50例，男女比例为36∶14；年龄26～59岁，平均（45.21±10.21）岁；病灶切除部位：右上肺、右中肺、右下肺分别为9、14、10例，左上肺、左下肺分别为8、9例。对照组50例，男女比例为39∶11；年龄25～61岁，平均（46.05±11.07）岁；病灶切除部位：右上肺、右中肺、右下肺分别为12、10、9例，左上肺、左下肺分别为8、11例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，本研究通过我院医学伦理委员会批准。
1.2 手术方法
1.2.1 手术器械 10 mm 30°镜头（STOZE内镜，Olympus），德国蛇牌3D腔镜配套系统：电勾、超声刀、长弯吸引器、其他腔镜器械等。
1.2.2 手術操作 两组均摆放健侧卧位，行双腔气管插管全麻，术中健侧肺建立单侧通气。对照组行三孔胸腔镜肺癌根治术：在腋前线第4肋间、腋中线第7肋间、腋后线第7肋间分别作约2、1～2、3～5 cm的操作孔，肺叶及肺段切除、纵隔淋巴结清扫术在完全电视胸腔镜下完成。采用一次性直线切割缝合器切割肺静/动脉、支气管，再予丝线双道结扎，然后予超声刀离断，使用hemlock夹闭处理，按个体叶间裂发育状态决定处理顺序。淋巴结清扫包括肺门、肺内、纵隔淋巴结。观察组行单孔胸腔镜肺癌根治术：在腋中线第5肋间作切口约4 cm，肺叶及肺段切除、纵隔淋巴结清扫术在完全电视胸腔镜下完成，其他与对照组相同，两组术毕前观察胸腔有无出血，温生理盐水注入胸腔，麻醉师行膨肺处理，检查肺部是否漏气；术后置入胸管引流，20F胸管在三孔手术中留置于腹中线第7肋间操作孔，在单孔手术中留置于操作孔近腋中线一侧，并行抗感染、静脉镇痛等基础治疗。
1.3 观察指标
①手术情况：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫量等。②术后疼痛情况。③血清学指标：取两组术前、术后外周静脉血3 mL，装于EDTA抗凝试管内，30 min内置于4℃下离心处理，行酶联免疫法测定血清C反应蛋白（CRP），行电化学发光法测定血清降钙素原（PCT）。④免疫功能指标：取两组术前、术后空腹静脉血3 mL，置于EDTA抗凝管内，离心处理，使用流式细胞仪测定外周血体液、细胞免疫指标，包括免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。⑤术后并发症情况。
1.4 评价标准
根据视觉模拟疼痛评分（VAS）标准对术后疼痛进行评估，总分0～10分，分值与疼痛程度呈正比[8-9]。
1.5 统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况比较
两组手术时间、淋巴结清扫量比较差异无统计学意义（P > 0.05），观察组术中出血量、术后引流量均少于对照组，切口长度短于对照组，引流管留置时间、住院时间均短于对照组（P < 0.01）。见表1。
2.2 两组术后疼痛情况比较
术后随着时间的延长，两组患者VAS评分逐渐降低。同时期比较，观察组VAS评分低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
2.3 两组血清学指标比较
术前两组CRP、PCT水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；术后两组CRP、PCT水平均较本组术前升高（P < 0.01），观察组术后CRP、PCT水平均低于对照组（t = 3.8398、4.4173，均P < 0.01）。见表3。
2.4 两组免疫功能指标比较
术前两组IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指标差异均无统计学意义（P > 0.01）；术后两组IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指标均较本组术前降低（P < 0.01），观察组术后IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组（t = 5.0345、8.3391、13.7500、12.1316、9.6755、4.0492，均P < 0.01）。见表4。
2.5 两组术后并发症比较
观察组术后并发症合计发生率低于对照组（P < 0.05）。见表5。
3 讨论
在气胸手术治疗中，单孔、三孔胸腔镜的治疗效果相当，但单孔胸腔镜能减少患者术后疼痛及胸壁损伤，更具安全优势[10-11]。国外研究显示，单孔胸腔镜应用于肺癌根治术中的安全性、可行性均较高，既能用于肺叶切除，还能用于难度系数较高的肺段、Pancoast瘤切除及肺动脉重建[12]。目前，临床针对单孔、三孔胸腔镜在肺癌根治术中的应用较少展开研究，但上述两种术式在临床疗效、疼痛程度、术后预后等方面均值得展开探讨，为日后肺癌根治术的实施提供有效的帮助。
3.1 肺癌根治术应用单孔胸腔镜更具有手术优势
在本研究中，结果显示两组手术时间、淋巴结清扫量比较差异无统计意义，观察组术中出血量、术后引流量均少于对照组，切口长度小于对照组，引流管留置时间、住院时间均少于对照组，这与周珉等[13]研究结果相似，由此表明，与三孔胸腔镜比较，肺癌根治术应用单孔胸腔镜能减少患者术中出血量及术后引流量，且术后引流时间缩短，能加快患者术后恢复，缩短住院时间；而两者的淋巴结清扫量无统计学差异，提示两种手术的治疗效果相当。在单孔胸腔镜术中，虽然手术切口小，手术操作增加了难度，但手术时间并未延长[14]。
3.2 肺癌根治术应用单孔胸腔镜有助于减轻疼痛及减少并发症
本研究结果显示，观察组术后第1、3、5天的VAS评分均低于对照组，这与顾家榕等[15]研究結果相似，由此说明，肺癌根治术应用单孔胸腔镜能减轻患者术后疼痛，降低并发症概率，为患者术后康复创造了良好机体状态。原因分析可能是：与三孔胸腔镜术式相比，单孔胸腔镜术式只需切开1个肋间操作孔，对皮肤、肋间肌肉及神经的损害减少，且器械呈90°进入胸腔，能避免压迫肋间神经，可降低肋间神经损伤率，从而减少术后疼痛[16]。由于患者术后疼痛减少，间接地增强了患者的咳嗽能力，有利于肺复张，加快胸腔内残腔清除，进而减少肺炎等并发症，加快机体恢复[17]。
3.3 肺癌根治术应用单孔胸腔镜能减轻患者机体应激及对免疫功能的影响
CRP是非特异性免疫指标，是判断机体损害程度的重要指标[18]。PCT是降钙素前体，当机体感染细菌、真菌后，体内PCT含量呈递增趋势[19]。另外，在机体免疫功能指标中，CD3+、CD4+、CD8+均属于T淋巴细胞亚群，CD4+/CD8+的比值降低，说明机体处于免疫应答能力较弱的状态，免疫功能受到抑制[20]。IgG是机体免疫球蛋白，可以预防感染类病症；IgM则是机体体液免疫应答时反应最早的抗体，当机体感染或受损，体内IgM含量会增多。本研究结果显示，两组术后CRP、PCT含量较术前有所增加，术后IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指标均有所降低；但是，观察组术后CRP、PCT含量低于对照组，IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指标则高于对照组，这与罗洞波等[20]研究结果相似，由此可知，肺癌根治术应用单孔胸腔镜虽可引起机体炎性反应，影响机体免疫状态，但这种影响程度小于三孔胸腔镜，手术伤害较低。这是因为单孔胸腔镜术式的手术切口明显少于三孔胸腔镜术式，能够防止破坏胸背部肌肉、神经，从而减轻患者术后疼痛，降低应激性，故减少了对患者机体免疫状态的影响[21-24]。
综上，肺癌根治术应用单孔、三孔胸腔镜治疗的效果相当，但单孔胸腔镜提高了手术的安全性，不仅能减少术中出血量，缩短住院时间，减轻患者机体疼痛，降低并发症概率，还能减轻患者术后炎性反应，降低手术对于机体免疫功能的不良影响。另外，受样本量、时间等因素限制，关于患者术后生活质量，有待进一步展开研究。
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（收稿日期：2018-06-01 本文编辑：金 虹）