关键词 脑出血 锥颅碎吸引流术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.016
脑出血是指非外伤性脑实质内的自发性出血，80%以上由高血压性脑内细小动脉病变引起，
故也称为高血压性脑出血。最新流行病学资料表明，我国高血压病的发病率逐年升高，其发病原因尚不完全清楚，目前认为与由遗传因素和环境因素有关［1］。高血压脑出血占各类型脑卒中的20%～30%［2］，具有发病率高、致残率高、死亡率高、诊疗费用高的特点，其治疗仍是医学界最感棘手的问题之一。2003年以来，我们根据个体化治疗原则，有选择地对56例大量基底节区、脑叶出血患者采用CT定向锥颅脑内血肿碎吸引流术，取得较满意的疗效，报告如下。
资料与方法
一般资料：56例中男33例，女23例；年龄38～68岁；38例有明确的高血压病史。临床表现：有头痛、呕吐54例，偏瘫56例，运动性失语32例，意识障碍48例(嗜睡或昏睡26例。昏迷22例)，瞳孔不等大12例；神经功能缺损积分22～42分，平均积分34.6分［3］。CT表现：本组病人均经CT扫描确诊，出血部位：丘脑和基底节33例，颞顶部19例，枕部4例。血肿破入脑室18例，其中血肿量大且在3、4 脑室形成铸型5例。按多田氏公式［4］计算出血量：30～117ml，平均57ml，中线移位0.4～1.7cm，平均0.8cm。本组发病至抽吸治疗时间4～48小时，平均36.2小时。
方法步骤：①穿刺靶点选定：以头颅CT扫描定向，选取CT图象最大出血层面作为穿刺靶点层面，其血肿中心为穿刺靶点，由此点分别测定到额极和颞部或枕部颅骨外板的垂直距离(cm)，从而得到纵、横两轴向上的平面坐标，再由CT扫描的OM线(外耳道口与外眦的连线)依次向上测算出CT图象最大出血层面的层次，即得三维立体坐标穿刺靶点，并依此数据用特制直角尺在颅表找出靶点投影点(标记)。②锥颅碎吸方法：患者剃头，向健侧卧(头部病灶侧向上)，常规碘酒、酒精消毒头部皮肤，铺消毒无菌洞巾，在2%利多卡因5ml局部浸润麻醉下沿定位点避开重要血管及功能区行骨锥钻孔，按测定的深度，插入带导管的穿刺硅胶管(12～14号)，随后拔出针芯，留置硅胶管。如有陈旧性黑色血液，可用5ml注射器抽吸血肿，如血肿黏稠不易抽出，或抽出量少，可从留置硅胶管注入尿激酶5000～10 000U，夹管2～3小时再开放。上述操作可根据情况每天重复数次。1周后根据CT扫描了解血肿消失情况并拔管。
结 果
本组56例脑出血患者经CT定向锥颅碎吸引流术治疗，生存率为82%(46/56)，病死率为18%(10/56)。死亡者中3例术后神经功能进行性恶化，但复查CT均显示血肿排空率＞75%，其中2例血肿周围水肿范围扩大，治疗未成功；6例死于心律失常、肺部感染、消化道大出血、急性肾功能衰竭等并发症。2例家属放弃治疗自动出院后死亡。
讨 论
高血压脑出血可发生在任何时段，但一般冬季多于夏季。可能与患者因寒冷刺激，体表血管收缩，血压相对升高等因素有关。1天之中，脑出血每时每刻都可发生［5］。作为急性颅内占位性病变，内科治疗不能有效消除因颅内压高而出现脑疝的威胁，也不能使受血肿压迫的神经组织恢复功能，甘露醇等药物对血肿本身无明显作用，对解除继发的脑水肿效果也非常有限，如果不能缓解“占位效应”，尤其是重症脑出血，血肿的高渗性液化膨胀效应和逐渐加重的脑水肿会引起颅内压急剧升高，终至脑疝形成［6］，即使经抢救存活亦多伴有严重后遗症。外科开颅清除血肿，要求技术条件高，且手术对脑组织损伤大，手术死亡率亦可达80%［7］。自1978年Backlund等［8］创立了微创治疗高血压脑出血新途径以来，经过十几年的实践与探索，其临床研究和学术争议现已基本达成共识，即微创血肿引流术的疗效要明显优于传统开颅脑内血肿清除术［9，10］。其优势在于手术时间短、局麻、损伤小，对年老、一般情况差的患者也适用，尤其适用于不能耐受开颅手术的重型脑出血患者［11］。
锥颅抽吸及碎吸术是一种操作简单、安全有效的方法，有助于去除脑血肿及占位效应，解除血肿周围的脑组织受压，挽救血肿周围的半暗带缺血区，减轻脑水肿，故有利于防止脑疝形成，提高生存率和促进脑功能恢复［12］。本组56例脑出血患者接受锥颅碎吸引流术后生存率达82%，说明该治疗方法是降低脑出血患者急性期病死率的重要措施，具有重要的临床意义。
脑出血形成血肿，若自然吸收，由于长时间的压迫及血肿溶解吸收过程中产生多种代谢产物的影响，病损区域内神经元“二次损伤”严重［13］，锥颅引流术最大程度地早期解除了压迫，减少了“二次损伤”的发生，给随后的脑功能重建提供了良好的基础。
锥颅碎吸的适应证与时机：锥颅碎吸术属于微创血肿清除手术，而应用微创术治疗与药物治疗相结合的综合治疗方法，必将成为出血治疗发展的主要方向，超早期(6小时内)和早期的手术问题提到议事日程上，根据“时间就是大脑”的概念，可以预测血肿清除术开始越早，越可能更好地改善缺损的脑神经功能，最大限度地降低病死率和致残率。但是，难度在于如何控制早期活动性出血和术后再出血。
国内大多主张幕上血肿>30ml考虑手术，<30ml可采取非手术治疗［14］。随着微创清除技术水平的提高，也有人提出30ml以下的脑出血患者虽保守治疗能够保存生命，但有不同程度的神经功能缺损后遗症，故幕上出血<30ml也可以行微创手术［15，16］。吴氏等［17］结果显示，<30ml脑出血手术越早越有利于神经功能的恢复和提高患者的生存质量。
微创治疗的适应证与禁忌证尚无定论，应根据病人年龄、出血部位、出血量、发病时间、病情进展快慢以及有无合并重要脏器疾患等综合判断。适应证可概括为：①出血量：幕上出血量20～80ml，幕下>10ml，脑干出血>3ml；②意识状况分级：Ⅱ～Ⅳ级是绝对手术指征，Ⅰ级征得家属同意并符合第1条中的某一项也应积极手术，Ⅴ级如心率、呼吸平稳，应作为手术指征；③出血部位：壳核、丘脑、小脑、皮层下出血；④血肿破入脑室：是脑室引流的指征［18］。微创治疗的禁忌证：①年龄>70岁；②出血量>80ml且脑室内有较多积血；③一般情况差且伴有多种严重疾病；④有继续出血倾向或合并出血性疾病；⑤病情V级以及部分Ⅳ级合并脑疝者。
许多学者主张进行超早期手术，争取在6～24小时内完成［19，20］，尽早清除血肿，有利于神经功能的改善及挽救生命。
超早期手术能在血肿外围水肿带出现之前，解除压迫、改善血供，有利于神经功能恢复和挽救病人的生命，疗效确实好于其他时机。康氏等［21］对79例高血压脑出血手术进行分组观察，超早期手术组死亡率13%，车氏等［22］的临床资料证实，超早期手术病死率明显低于其他各组，向氏等［23］认为发病后5～7小时作为微创手术救治时间窗是较为适宜的选择，有效率达76.9%，死亡率低只有11.5%。刘氏等［24］不主张行超早期微创手术，因术中不能止血。
术后再出血的预防和处理：锥颅碎吸引流术后再出血，多发生在术后8小时～4天内。最常见为原血肿腔内再出血，临床报道在4%～16%。目前比较统一的观点认为再出血有以下原因：①高血压脑出血患者小动脉壁存在有纤维变性、透明样变，甚至动脉粥样硬化斑，血管硬、脆，缺乏弹性，容易破裂出血。还有人认为高血压患者脑内末梢小动脉上存在粟粒状微动脉瘤，当血压骤然升高时可破裂出血。②血肿周围脑组织在血肿清除后快速复位导致脑血流突然升高，局部自身调节功能失调的血管破裂出血以及原破裂处血管血栓不牢，血肿壁尚未形成。③抽血时间过早或过量，或速度过快，损伤了血肿腔周围的脑组织。④术后血压控制不理想，病人躁动不安，血肿凝固时不恰当使用UK等［25］。⑤呼吸道不通畅时血压易波动引起再出血，病人可因昏迷致误吸、痰液蓄积、舌根后坠等引起气道梗阻，故昏迷病人宜及早行气管切开。⑥情绪与排便因素：病人意识好转后常伴有偏瘫、失语、生活不能自理，加之对疾病的认识不足，极易产生忧虑、恐惧、急躁等情绪波动，或排便用力过猛诱发血压骤然升高，导致再出血。⑦凝血功能障碍：高血压、冠心病、肝功能不良患者长期服用阿司匹林、非甾体抗炎药导致凝血功能异常，术后易再出血。
锥颅碎吸引流术后再出血的预防应当是医患双方共同关注的焦点。在短时间内将血压控制在目标血压范围之内，可以防止出血事件的发生，一般术前将血压控制在130～150mmHg/80～95mmHg比较稳妥。术后适当应用镇静剂，防止躁动，严密观察生命体征变化及引流管液的性状，加强心理疏导与情感交流、生活护理显得尤为重要。
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