[摘要] 目的 探討老年卧床感染患者甲状腺激素（TH）、降钙素原（PCT）与病情严重程度及预后的关系。 方法 回顾性分析于2017年1～10月我院收治的57例老年卧床感染患者，收集所有患者的临床资料。将入选病例分为卧床组和对照组。卧床组按照患者的住院病死率分为生存组和死亡组。生存组按照疾病状态分为患病时和病愈后。测定各组患者的TH及PCT，并行各组间统计学分析。 结果 （1）与对照组比较，卧床组患者TT3、TT4、FT3均明显降低，PCT明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）死亡组患者TT3、TT4、FT3水平降低，PCT明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）生存组患者患病时与病愈后TT3、TT4、FT3、FT4、PCT水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。（4）TT3、PCT是老年卧床感染患者死亡的独立危险因素（OR=1.065、1.948）。 结论 老年卧床感染患者中存在非甲状腺功能病态综合征，患病时甲状腺激素明显低于病愈后的甲状腺激素。TT3与PCT可作为疾病严重程度及预后不良的指标。
[关键词] 老年卧床患者；感染；甲状腺激素；降钙素原；非甲状腺功能病态综合征
[中图分类号] R581 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）32-0111-04
Clinical analysis of non-thyroidal illness syndrome in elderly bedridden patients with infection
WANG Lu BAI Hua HAN Mei
Department of Endocrinology and Metabolism， Jin Qiu Hospital of Liaoning Province， Shenyang 110016， China
[Abstract] Objective To investigate the relationship between thyroid hormone（TH）， procalcitonin （PCT） in elderly patients and severity of disease and prognosis. Methods A retrospective study was performed on 57 elderly patients with bedridden infection admitted in our hospital from January to October 2017. The clinical data of all patients were collected. The selected cases were divided into bedridden group and control group. The bedridden patients were divided into the survival group and the death group according to the hospital mortality rate. The survival group was divided into diseased and post-healed group according to the disease state. The TH and PCT of each group of patients were measured， and statistical analysis was performed between the groups. Results （1）Compared with those of the control group， TT3， TT4 and FT3 in the bedridden group were significantly lower， and PCT was significantly increased， and the difference was statistically significant （P<0.05）. （2）The levels of TT3， TT4 and FT3 in the death group were significantly decreased， and the PCT was significantly increased， and the difference was statistically significant （P<0.05）. （3）There were significant differences in the levels of TT3， TT4， FT3， FT4 and PCT in the survival group when sick and after the illness（P<0.05）. （4）TT3 and PCT are independent risk factors for death in elderly bedridden patients with infection （OR=1.065， 1.948）. Conclusion There is a non-thyroidal illness syndrome in elderly patients with bed-infested infection. The thyroid hormone when sick is significantly lower than the thyroid hormone after recovery. TT3 and PCT can be used as indicators of disease severity and poor prognosis.
[Key words] Elderly bedridden patients； Infection； Thyroid hormone； Procalcitonin； Non-thyroidal illness syndrome
非甲状腺功能病态综合征（nonthyroidal illness syndrome，NTIS）是指由于非甲状腺的全身性疾病、营养状态差、急性应激引起的甲状腺功能异常，而甲状腺无器质性疾病，以血清三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，TT3）降低，而四碘甲状腺原氨酸（thyroxine，TT4）和促甲状腺激素（thyrotropin，TSH）正常或降低為多见。杨咏梅等[1-2]的研究指出老年人甲状腺功能状态与老年人疾病的发病率及病死率有关，并可作为预后不良的指标。降钙素原（PCT）是近年发现用于全身细菌感染诊断和鉴别诊断的一种新的血清标志物，不仅对疗效观察及预后判断具有很高的临床价值，而且可以反映疾病的严重程度及炎症活动情况，具有良好的特异度和灵敏度[3]。因此，本研究通过对老年卧床感染患者甲状腺激素（thyroid hormone，TH）及降钙素原（procalcitonin，PCT）的检测与分析，探讨感染状态下甲状腺功能及降钙素原与疾病预后的关系。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年1～10月我院收治的既往无甲状腺疾病、年龄>70岁的老年卧床感染患者57例，收集所有患者的临床资料。将入选病例分为卧床组和对照组。其中卧床组男31例，女26例；平均年龄（84.78±5.45）岁；好转41例，死亡16例。对照组48例，均为同期非卧床感染老年患者，男25例，女23例，平均年龄（83.04±5.37）岁；好转43例，死亡5例。将卧床组按照患者的住院病死率分为生存组和死亡组。生存组按照疾病状态分为患病时和病愈后。
入选标准：所有患者既往均无甲状腺疾病，近期无颈部感染（手术及外伤），近2个月内未服用影响甲状腺功能的药物及食物。两组年龄、性别构成比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
实验室检查：禁食12 h后采取空腹静脉血5 mL，采用化学发光法测定三碘甲状腺原氨酸（TT3）、四碘甲状腺原氨酸（TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（Free triiodothyronine，FT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（Free thyroxine，FT4）、促甲状腺激素（TSH）。仪器为美国SIEMENS ADVIA Centaur XP 全自动化学发光免疫分析仪。采用酶联免疫荧光法测定降钙素原（PCT），仪器为法国生物梅里埃公司VIDAS全自动酶联荧光分析仪。
1.3 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件对数据进行数据录入、整理及统计。正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。老年卧床感染患者死亡的危险因素用二分变量Logistic回归进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 卧床组与对照组甲状腺激素及降钙素原的比较
卧床组TT3、TT4、FT3水平明显低于对照组，PCT明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。卧床组中低TT3综合征33例，低TT4综合征12例，低TT3合并低TT4的10例。对照组中低TT3综合征9例，低TT4综合征4例，低TT3合并低TT4的3例。两组一般资料具有可比性。
2.2 死亡组与生存组甲状腺激素及降钙素原的比较
与生存组患者比较，死亡组TT3、TT4、FT3水平明显降低，PCT明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。低TT3合并低TT4患者共10例，死亡7例。TT4<5.05 μg/mL（65 nmol/L）者13例，死亡8例；TT3<0.32 ng/mL（0.5 nmol/L）死亡1例，其中TT4<5.05 μg/mL及TT3<0.32 ng/mL 死亡1例。
2.3 卧床生存组患者患病时与病愈后甲状腺激素及降钙素原的比较
老年患者发病时NTIS发生率高，尤其低TT3综合征发生率高。41例生存组患者患病时与病愈后TT3、TT4、FT3、FT4、PCT水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。甲状腺功能正常患者19/26例（46.34%/63.41%）；亚甲减患者1/2例（2.44%/4.88%）；NTIS患者21/13例（51.22%/31.71%）。
2.4 回归分析
以老年卧床感染患者是否死亡为因变量，以年龄、TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、PCT为自变量，先进行单因素相关分析（表4），对有明显差异的变量（P<0.05）再进行二分类非条件Logistic回归分析，并对变量进行赋值，结果显示TT3、PCT是老年卧床感染患者死亡的独立危险因素，见表5。
3 讨论
老年卧床患者基础疾病多，常伴营养不良、肿瘤、糖尿病、慢性心衰及慢性肾衰等疾病，免疫力差，易发生急慢性感染，以呼吸道及泌尿道感染为主，同时应用药物相对较多，影响甲状腺功能，故老年卧床患者普遍存在NTIS，以合并低TT3综合征为主[4]，应予重视。有文献报道FT3的下降与住院老年患者的死亡率存在显著的相关性[2，5]；本研究中卧床组57例患者血TT3、TT4及FT3水平明显低于对照组，差异有统计学意义，卧床组FT4水平较对照组略高，TSH水平较对照组低，但差异无统计学意义，可排除甲状腺疾病所导致的TT3、TT4及FT3水平下降，TSH低考虑NTIS时，虽然血TT3降低，但因下丘脑的促甲状腺激素释放激素（TRH）神经元表达的TRH因磷酸化的cAMP反应元件结合蛋白（CREB）的竞争和其他调节因子的作用而下调，故引起TSH降低[6]。其中低TT3综合征33例，低TT3合并低TT4的10例，低TT4综合征12例，与文献相符[7]。
NTIS发病可能与以下机制有关[6，8-9]：① 5′-单脱碘酶活性降低：在各种危重疾病中，处于应激状态的机体组织分泌大量的儿茶酚胺、糖皮质激素、皮质醇等，使5′-脱碘酶活性受抑，在外周组织中TT4转化为TT3减少，rT3升高。②细胞因子和氧化应激被认为是炎症引起NTIS的起始因素，主要炎症因子包括白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），且IL-6和TT3水平在许多急性和慢性疾病患者中呈负相关；③下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）调定点下调在NTIS机制中起重要作用。④甲状腺结合球蛋白的下降是炎症急性期甲状腺激素下降的原因，进食差、营养缺乏、肝功能减退使蛋白质合成减少，甲状腺结合球蛋白（TBG）和白蛋白水平降低，影响甲状腺素与TBG结合，导致甲状腺素代谢障碍甲状腺结合球蛋白（TBG）降低。
血清TT4的降低幅度与患者预后有关，若患者存在严重的消耗性疾病（如重症感染、肝硬化、恶性肿瘤等），血TT3、TT4、FT3均降低，PCT升高，而FT4及TSH则正常或降低，TT4低下伴显著降低的血TT3及显著升高的PCT预后最差，死亡率高[10]。研究中卧床死亡组患者TT3、TT4、FT3均明显降低，其中低TT3合并低TT4患者10例，死亡7例，TT4<5.05 μg/mL者13例，死亡8例；TT3<0.32 ng/mL 1例死亡，这与诸多文献报道相符，提示TT3、TT4下降水平及PCT升高水平可作为老年卧床感染患者预后评估的重要指标之一[11-12]。
NTIS的突出病理生理特点是甲状腺功能被抑制，这是机体的一种自我保护性反应，有利于降低机体的基础代谢率和氧消耗，当NTIS恢复时，甲状腺功能可恢复正常[2，4，6]。本研究中患者患病时的TH水平（包括TT3、TT4、FT3、FT4四种激素）均低于病愈后的TH水平，TSH变化无统计学意义，提示患者体内甲状腺水平降低并非是甲状腺功能低下的结果，说明NTIS时甲状腺激素的减低程度确实是与疾病的严重程度相关，是一种可逆的代谢性防御机制，以保护组织免受过度的代谢消耗[10]。
老年卧床感染患者中发生NTIS的比率较高，且与年龄相关，80岁以上住院老人是NTIS的危险因素[13]。老年卧床患者发生NTIS可能与长期卧床致脑供血不足，衰老引起的垂体促甲状腺激素分泌减少及脱碘酶活性下降有关[14]。营养不良也是影响老年住院患者NTIS发生的危险因素[15，13]。但有关NTIS的治疗问题仍存在较多争议[9]，鉴于其身体与疾病的特点，采取综合治疗，不仅积极治疗当前感染疾病，而且积极治疗其他基础疾病，并增加营养及补充机体所需能量，增强免疫力，以增加TH的分泌，纠正NTIS状况，并定期进行TH水平检测，可适当增加康复锻炼，保证老年人的生活质量。当证明或怀疑有明显甲状腺功能减退，特别是出现甲减相应临床表现，或是血清TT3、TT4明显下降，TSH升高时，可予L-三碘甲状腺原氨酸盐（L-T3），监测甲状腺激素，使TT3达到正常低值[9]，待原发疾病稳定或急性应激解除后，重新评估甲状腺功能以便指导治疗。
综上所述，老年卧床感染患者中存在非甲状腺功能病态综合征，患病时甲状腺激素明显低于病愈后的甲状腺激素。结合PCT和TH水平可以客观的早期判断细菌感染的严重程度，两者联合应用为临床医师评估病情转归提供客观依据。
[参考文献]
[1]杨咏梅，金安林，陶丽珍. 70岁以上老年患者甲状腺功能病态综合征临床分析[J]. 实用老年医学，2015，29（1）：81-82.
[2]Mu？觡oz-Ramirez Mdel R1，Ortega-Valdez CA2，Murillo-Heredia E2. Euthyroid sick syndrome as a risk factor for mortality in critically ill patients[J]. Medicina clinica，2016， 146（9）：414-415.
[3]周臣敏，鄒红. 血清降钙素原在细菌感染中的临床应用研究[J]. 国际检验医学杂志，2017，38（5）：706-708.
[4]Van den Berghe G. Non-thyroidal illness in the ICU：A syndrome with different faces[J]. Thyroid，2014，24（10）：1456-1465.
[5]Graziano Ceresini，Michela Marina，Fulvio Lauretani，et al. Relationship between circulating concentrations of thyrotropin，free thyroxine，and free triiodothyronine and 9-year mortality in euthyroid elderly subjects[J]. J Am Geriatr Soc，2016，64（3）：553-560.
[6]Emmely M de Vries，Eric Filers，Anita Boelen. The molecular basis of the non-thyroidal illness syndrome[J]. The Journal of Endocrinology，2015，225（3）：R67-81.
[7]Tognini S，Marchini F，Dardano A，et al. Non-thyroidal illness syndrome and short-term survival in a hospitalized older population[J]. Age Ageing，2010，39（1）：46-50.
[8]王超群，劉志民. 炎症引起非甲状腺疾病综合征的机制研究进展[J]. 东南大学学报（医学版），2016，35（1）：130-135.
[9]Lee S，Farwell AP. Euthyroid sick syndrome[J]. Comprehensive Physiology，2016，6（2）：1071-1080.
[10]Eric Fliers，Antonio C Bianco，Lies Langouche，et al. Endocrine and metabolic considerations in critically ill patients[J]. Lancet Diabetes Endocrinol，2015，3（10）：816-825.
[11]尹小燕，乔建瓯. 甲状腺激素、降钙素原和C-反应蛋白对脓毒症患者病情及预后评估的价值[J]. 中华实验和临床感染病杂志，2016，10（2）：162-165.
[12]李媛莉. 血清降钙素原和甲状腺激素在重症感染预后评估中的作用[J]. 国际检验医学杂志，2017，38（20）：2880-2883.
[13]陈胜芳，毕佳音，宋浩明，等. 老年住院患者非甲状腺病态综合征的影响因素分析[J].中华老年医学杂志，2018，37（5）：532-535.
[14]De Alfieri WI，Nistic F，Borgogni T，et al. Thyroid hormones as predictors of short-and-longterm mortality in very old hospitalized patients[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2013，68（9）：1122-1128.
[15]De Vries EM，Van Beeren HC，Ackermans MT，et al. Differential effects of fasting VS food restriction on liver thyroid hormone metabolism in male rats[J]. J Endocrinol，2015，224（1）：25-35.
（收稿日期：2018-08-01）