打开文本图片集
摘要：目的：探讨中孕期四维彩超快速筛查胎儿心脏的方法与应用价值。方法：选择2015年1月-2018年7月期间在泗洪县人民医院超声科进行四维彩超检查的2216例胎儿作为研究对象，其中单胎2119例，双胎97例，进行心脏超声检查，分析检查结果。结果：2119例胎儿经四维彩超检查后，2088例胎儿心脏未见明显结构异常，31例胎儿心脏结构异常伴血流动力学异常，其中法洛氏四联症2例，主肺动脉间隔缺损1例，室间隔缺损13例，右弓2例，完全性房间隔缺损3例，主、肺动脉比例失常1例，迷走右锁骨下动脉5例，三尖瓣下移畸形1例，单腔心伴永存动脉干1例，室间隔缺损伴永存动脉干1例，永存左上腔静脉1例。97例双胎中有7例其中之一胎儿心脏结构异常，其中法洛氏四联症2例，永存动脉干1例，室间隔缺损4例，室间隔缺损伴永存左上腔静脉1例。结论：中孕期四维彩超快速筛查胎儿心脏手法简单，方便、快速、准确率高，具有较高的临床应用价值。
關键词：中孕期;四维彩超;快速筛查;胎儿心脏
中图分类号：R445.1;R714.53 文献标识码：B DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2019.02.20
Abstract： Objective： To explore the application value and method of rapid screening of fetal heart in four-dimensional color ultrasound in middle pregnancy. Methods： From January 2015 to July 2018， 2216 fetuses， including 2119 singletons and 97 twins， were examined by four-dimensional color Doppler ultrasonography in the ultrasound department of sihong county people"s hospital. Results： After 4-D color Doppler ultrasonography， 2088 fetal hearts showed no obvious structural abnormalities， 31 fetal hearts showed structural abnormalities with hemodynamic abnormalities， including 2 cases of tetra logy of Fallot， 1 case of aortopulmonary septal defect， 13 cases of ventricular septal defect， 2 cases of right arch， 3 cases of complete atrial septal defect， 3 cases of aortopulmonary ratio. There were 1 case of abnormality， 5 cases of right subclavian artery， 1 case of tricuspid valve displacement， 1 case of single chamber heart with persistent trunk of artery， 1 case of ventricular septal defect with persistent trunk of artery， and 1 case of persistent left superior vena cava. Among 97 twins， 7 had abnormal cardiac structure， including 2 cases of Fallot， 1 case of persistent arterial trunk， 4 cases of ventricular septal defect， and 1 case of ventricular septal defect with persistent left superior vena cava. Conclusion： The rapid screening of fetal heart in four-dimensional color Doppler ultrasound in middle pregnancy is simple， convenient， rapid and accurate， and has high clinical application value.
Key Words： Middle Pregnancy; Four-dimensional Color Ultrasound; Rapid Screening; Fetal Heart
胎儿心脏畸形是胎儿中最常见的畸形，占新生儿出生缺陷的第二位[1]。在县级医院，四维彩超检查已经基本普及，来院就诊的孕妇均会被临床医生安排中孕期四维彩超大排畸筛查一次，确定胎儿是否存在心脏结构异常。四维彩超作为一种简便且无创的检查方式，能够早期发现胎儿心脏结构的异常，从而提高出生人口质量，降低出生婴儿的死亡率[2]。本研究探讨四维彩超快速筛查中孕期胎儿心脏的手法及应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月-2018年7月期间在泗洪县人民医院行中孕期四维彩超大排畸的2216例孕妇，共计2313例胎儿作为研究对象，其中单胎2119例，双胎97例，检查前由临床医生和孕妇共同签署产前知情同意书。孕妇年龄16岁-49岁。孕周20周-25周。
1.2 方法
应用飞利浦IU-Elite型实时彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5 MHz -3.5MHz。产妇首先取仰卧位“探头置于孕妇腹部，通过上下左右横切、纵切”，确定胎位及胎儿在母体中的姿势、胎儿的左右侧所在位置。再根据检查需要，嘱孕妇适当改变体位来相对调整胎儿的体位，从而选择最佳的透声窗进行胎儿心脏结构的系统检查。根据胎儿胃、下腔静脉、腹主动脉的关系，对照胎儿心脏所在的位置，心轴的方向再确定胎儿是否有心脏反位等。
胎儿心脏快速筛查时，探头连续旋转、声束头侧倾斜及每个切面均采用连续扇扫，可以动态观察心房、心室、主动脉、肺动脉的大小，房室连接关系，心室与大动脉的连接关系及肺静脉与左心房的连接关系[3]。第一步，尽可能选择横位四腔心扫查，声束从胎儿一侧胸部射向另一侧，在四腔心切面首先观察左右心腔大小及比例是否正常，然后在四腔心切面基础上连续左右扇扫，检查整个室间隔并加上彩色多普勒血流显像，排除是否存在室间隔缺损及房室间隔及房室瓣的发育异常。卵圆孔瓣向左房开放，正常卵圆瓣膜大小可覆盖卵圆孔，彩色多普勒血流从右房到左房。第二步，在四腔心切面基础上，以探头大拇指所在侧向胎头方向旋转可显示左室流出道，同样在左室流出道切面基础上连续左右扇扫并加上彩色多普勒血流显像，观察主动脉根部前缘与室间隔连续性、左室流出道与升主动脉腔内有无梗阻，主动脉瓣启闭是否正常，排除是否存在主动脉根部骑跨、膜部室间隔缺损、主动脉起源异常及主动脉瓣发育异常等。第三步，在左室流出道切面基础上继续同方向旋转探头并略微向胎儿头侧倾斜可显示右室流出道。正常胎儿左、右心室流出道呈“十字交叉”状，其内主动脉瓣与肺动脉瓣启闭自然，开放时贴壁，关闭时呈线样强回声。横位四腔心时彩色血流显像示左、右心室流出道血流呈一红一蓝色，心尖四腔心时两者血流同为蓝色血流，心底朝上的四腔心时左、右心室流出道血流同为红色。正常胎儿左、右流出道及主、肺动脉瓣上血流均呈单一色彩，明亮度相似。第四步，右室流出道切面基础上，探头原地反向旋转、声束向胎儿头侧倾斜可显示肺动脉及其左右分支长轴。正常胎儿肺动脉内径略大于主动脉，左右分支走行自然，该切面可排除肺动脉内径异常、起源异常及左右分支走行异常。横位四腔心时，肺动脉左右分支彩色血流方向相反，呈横写的“人”字状。心尖四腔心时两者血流方向一致，呈正写的“人”字状。第五步，在肺动脉及其分支切面，探头声束向胎儿头侧倾斜可显示三血切面及三血管气管切面，彩色血流显像示主动脉弓及动脉导管血流方向一致（图1）。在显示三血管气管切面时需要稍微旋转探头，可清晰显示主动脉弓后方的气管，气管直径大多数在2mm左右。该切面可排除主动脉弓走行发育异常、永存动脉干、永存左上腔静脉、完全性肺静脉异位引流及动脉导管发育等结构异常。
横位四腔心时，在三血管气管切面基础上，探头声束继续向胎儿头侧倾斜，声束从胎儿一侧肩前方射入，避开肩胛骨遮挡可清晰显示双侧锁骨下动脉走形呈“弓”状，右侧锁骨下动脉与右侧头臂干相连，位于气管前方，凸面向前，然后双侧锁骨下动脉分别向两侧肩部走行，凸面向后。正常胎儿彩色血流显像示双侧锁骨下动脉血流方向相反，起始于气管前方并向一侧肩部走行者为右侧锁骨下动脉，左侧锁骨下动脉起始于气管另一侧。有些时候可见双侧锁骨下静脉伴行，彩色血流显像其与伴行的锁骨下动脉血流方向相反，两者走行呈“B”形（图2）。
胎儿俯卧位或右侧卧位时，从胎儿脊柱左侧纵切可显示主动脉弓长轴，探头朝胎儿左侧略倾斜可显示动脉导管弓长轴。胎儿仰卧位时，从胎儿前胸部偏右向胎儿脊柱左侧纵切可显示主动脉弓长轴，同样探头朝胎儿左侧略倾斜可显示动脉导管弓长轴。胎儿左侧卧位心尖朝后时，可嘱孕妇体位翻转促使胎儿体位改变成俯卧位或仰卧位时扫查主动脉弓长轴及动脉导管弓长轴，從而使受遮部位得以良好显示[4]。主动脉弓长轴切面可排除主动脉弓缩窄、离断等异常。胎儿探头从胎儿脊柱右侧或前胸部偏右侧纵切可显示上、下腔静脉长轴。
2 结果
2313例胎儿均可显示横位四腔心切面，部分是通过孕妇体位翻转法得到显示。单胎中主肺动脉间隔缺损1例，室间隔缺损13例，右弓2例，完全性房间隔缺损3例，主、肺动脉比例失常1例，迷走右锁骨下动脉5例，三尖瓣下移畸形1例，单腔心伴永存动脉干1例，室间隔缺损伴永存动脉干1例，永存左上腔静脉1例。97例双胎中有7例其中之一胎儿心脏结构异常，其中法洛氏四联症2例，永存动脉干1例，室间隔缺损4例，室间隔缺损伴永存左上腔静脉1例。一例产前诊断为永存动脉干I型，产后新生儿期复查心脏诊断为永存动脉干IV型，产前认为的肺动脉分支为动脉导管。
3 讨论
中孕期胎儿超声心动图切面不是一个个静止的切面，在检查时通过探头旋转、倾斜加扇扫可获得连接变化的动态切面。B型切面加上彩色多普勒血流显像，通过连续扫查可快速筛查出胎儿心脏大的结构异常。
在三血管气管切面许多时候可见走行于气管右后方的奇静脉，会误以为气管后的血管为迷走右锁骨下动脉（图3、4）。快速简便鉴别两者的方法是，首先追踪其走行，奇静脉血流最终汇入上腔静脉，右锁骨下动脉走行于气管后方朝向胎儿右肩。其次，奇静脉于气管后方走行的位置较锁骨下动脉低，于三血管气管切面时可见，锁骨下动脉位置高，需在三血管气管切面声束继续向胎儿头侧倾斜方可显示。最后，可疑迷走右锁骨下动脉时，在三血管气管切面基础上探头旋转90度，声束与脊柱冠状面平行可显示冠状切面气管长轴，声束略微前后连续扇形扫查，可完整显示右头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉起自主动脉弓，右头臂干走行于气管右前方。正常胎儿右头臂干向胎儿头侧发出右颈总动脉及向胎儿右肩部发出右锁骨下动脉。迷走右锁骨下动脉时，右头臂干未见锁骨下动脉发出，通过声束扇扫显示降主动脉发出右锁骨下动脉，其位于左锁骨下动脉远侧（图5、6）。
四腔心切面显示的左、右上下肺静脉，上肺静脉走行更贴进两侧心房壁呈横向走行，下肺静脉走行略远离两侧心房壁，与心房壁呈角走行，彩色血流显示均为朝向左心房方向的血流信号。
四维彩超在胎儿大排畸筛查中，心脏筛查尤为关键，相对头、脊柱、胸腹及四肢检查更加要求手法熟练，采用四腔心切面基础上探头旋转、声束倾斜加连续扇扫，可快速筛查心脏大结构异常，在中孕期胎儿超声检查中具有较好的应用价值。
参考文献：
[ 1 ]宋桂敏，曹芳蕾，高锦鹰等.产前四维超声对先天性心脏畸形的诊断作用[J].中国妇幼保健，2016，31（14）：2961-2964.
[ 2 ]刘琳，何怡化，李治安等.二维超声结合增强型血流成像技术诊断胎儿心脏畸形的应用研究[J].中华超声影像学杂志，2012，21（10）：838-841.
[ 3 ]李胜利，欧阳淑媛，陈琮瑛等.四腔心平面头侧偏斜法快速筛查胎儿先天性心脏畸形[J].中华超声影像学杂志，2005，14（8）：594-596.
[ 4 ]许织文.孕妇体位翻转法在胎儿四维彩超检查中的应用[J].影像技术，2017，29（5）：62-63.