![zoޛ)j馔L<m5]6^ӄL<](http://img.qikan.com.cn/qkimages/char/char201708/char201708268-2-l.jpg)
基础治疗，同时静注甲强龙治疗（剂量为常规剂量2mg/kg/d）。根据甲强龙疗效，确定为“甲强龙抵抗型”病例，与同期RMPP病例中，甲强龙治疗显效的“甲强龙敏感型”病例12例的临床特点做比较分析。
所有数据使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用 S表示，采用t检验，率的比较采用x2检测，对样本量n<40或理论频数T<1采用Fisher确切概率法检测。
结果：儿童皮质类固醇激素抵抗型RMPP病例的临床特征：①持续高热时间≥9天（P<0.01），住院天数≥11天（P<0.01），与敏感组相比有显著统计学差异；②实验室数据：中性粒细胞比例≥72%（P<0.05），CRP≥78mg/L（P<0.01），PCT≥7.6ng/ml（P<0.01），LDH≥448U/L（P<0.01），与敏感型组相比较具有显著统计学差异；③影像学表现：甲强龙抵抗组多为大叶均一实变高密度影，甚至多个肺叶受累，比例明显增高（60%比0%，，P<0.01）；
结论：在本研究中，回顾分析显示皮质类固醇抵抗型RMPP患儿的临床特征如下：高热持续时间及住院天数更长，呼吸困难、发绀、肺部啰音等症状更加严重，实验室数据明显异常，并有更严重的胸部影像学改变。在皮质类固醇激素抵抗型RMPP治疗中，可以通过增加糖皮质激素剂量、联合应用免疫球蛋白G以及支气管肺泡灌洗术提高疗效，降低难治率和死亡率。
关键词：儿童；甲强龙抵抗；难治性肺炎支原体肺炎
肺炎支原体（Mycoplasma Pneumoniae， MP）已成为儿童社区获得性肺炎的重要病原体之一[1，2]。MP主要通过飞沫传播，全年散发，世界范围内每3-7年引发一次流行，文献报道MP全球感染率约为9.6%一66.7%[3，4]。近年来关于MP感染引起的难治性肺炎支原体肺炎（refractory Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，
RMPP）、急性呼吸窘迫综合症、闭塞性细支气管炎、坏死性肺炎等报道愈来愈多，
尽管目前关于RMPP的发病率尚未有较完整的统计数据，但近年来RMPP病例及致死性MP感染的报道引起了临床医师的重视，也对传统观念提出了严峻挑战[5，6]。
部分MPP患儿在应用大环内酯类抗生素治疗时效果差，临床症状及体征加重，且发生肺实变、胸腔积液、急性呼吸窘迫等并发症，称为难治性肺炎支原体肺炎（refractory Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia， RMPP）。国内外多项研究表明：对于RMPP，联合使用糖皮质激素（Glucocorticoid）治疗大部分有效，但激素使用种类及剂量不一[7，8]。常规剂量（甲强龙2mg/kg/d）的皮质类固醇激素治疗无效，临床称为甲强龙抵抗型或无效应型RMPP。临床医师如忽视此类病例，一味增大激素剂量，容易造成治疗的困惑或激素的副作用，这些病例容易发生坏死性肺炎，支气管扩张、闭塞性细支气管炎等[9，10]，从而危及患儿的生命。如何识别甲强龙抵抗型RMPP患儿，分析其临床特征，成为一个值得关注的问题。
对象与方法
一、研究对象
回顾分析2015年10月-2016年10月之间入住南华大学附属第一医院儿科的RMPP病例，4例為应用甲强龙后无效应病例，12例为甲强龙显效病例。入选研究的病例满足以下参考标准：
皮质类固醇激素抵抗型RMPP病例的入选标准：1）RMPP的入选标准：均符合以下4个条件[8，11]：a.有呼吸道症状伴或不伴发热，X线提示有实质性浸润；b.MP-IgM抗体滴度≥1：160；c.临床症状重或出现严重肺外并发症，经大环内酯类抗生素治疗1周以上，仍反复发热，肺部影像学有高密度实变影；d.排除其他病原体的混合感染。2）甲强龙抵抗组（Methylprednisolone-resistant group）标准：RMPP病例在静脉注射用常规剂量甲强龙2mg/kg/d三天后，持续或反复高热72小时以上，临床症状仍无明显改善的病例。3）甲强龙敏感组（Methylprednisolone-sensitive group）标准：入组病例为静脉用常规剂量甲强龙后体温在72小时以内降低，并在7天内不再反复。
二、观察指标
1.临床疗效观察：使用甲强龙后高热持续时间和住院天数。
2.实验室检查项目（入院24小时内空腹抽取静脉血进行实验室指标检测）：血常规、CRP、PCT、LDH等血清学检查。
3.胸部影像学检查：观察病变部位、范围。
三、统计学处理
使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（mean±SD）表示，进行独立样本t检验，率的比较采用x2检测，对样本量n<40或理论频数T<1采用Fisher确切概率法检测，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、一般资料比较
两组间性别、年龄、入院前发热天数、大环内酯类抗生素开始使用时间上的差异均无统计学意义，两组资料具有可比性。
二、临床特征比较
三、实验室检查结果对比
甲强龙抵抗组的WBC、N%、CRP、PCT、LDH均明显高于敏感组，两组间差异比较均有统计学意义（P<0.05）。
四、胸部影像学检查（X线或CT）
甲強龙抵抗组100%的病例胸部影像学表现为整叶实变，敏感组仅有28.6%患儿出现整叶实变（P）。抵抗组60%的患儿有胸腔积液，明显高于敏感组19%的患儿数目（P）。抵抗组40%患儿有双侧病变及肺不张。
五、RMPP皮质类固醇抵抗病例的治疗
5.1增加糖皮质激素剂量及联合使用丙种球蛋白G
抵抗组中3例在2mg/kg/d甲强龙的初始治疗3天后无效后改为4mg/kg/d静脉滴注3天，体温控制，另有1例改为6mg/kg/d静脉滴注3天，4例都联合应用丙球400mg/kg/d的情况下，体温恢复正常，肺部啰音逐渐减少，一周后复查胸片也有好转。
5.2纤支镜术的应用
在纤支镜下对患儿进行肺泡灌洗术，如发现粘液栓形成或痰栓，予以细胞刷刷洗或活检钳钳夹，治疗有效率均为100%，治疗后随访无肺不张、闭塞性细支气管炎等后遗症发生。
讨 论
RMPP 较MPP病情进展迅速，临床治疗困难，可发生坏死性肺炎、肺不张甚至死亡等严重不良事件[12-14]。在难治性MP感染时，机体应对感染导致的自身免疫损伤的影响可能更甚于病原体本身对机体的伤害[15]。国内外研究均表明，皮质类固醇激素具有免疫调节和抗炎作用，对于RMPP病例联合使用糖皮质激素可以迅速改善MP感染的相关症状。目前多使用2mg/kg/d甲基强的松龙或大致相同剂量的其他糖皮质激素，均能使患儿的临床症状和体征在短时间内明显改善，缩短住院时间，预后良好。但部分病例使用糖皮质激素治疗无效，考虑诊断为甲强龙抵抗型RMPP。与甲强龙敏感型病例相比较，其临床特征如下：1）发热时间更长：经常规抗支原体治疗（大环内酯类抗生素）后，甲强龙抵抗组病例的发热时间≥9天，住院天数≥11天；2）临床症状更加严重：咳嗽剧烈，呼吸困难，体查有肺部闻及大量中细湿啰音，呼吸音减低，甚至伴有全身多器官功能损害；3）实验室检查数据明显异常：中性粒细胞比例≥72%（P<0.05），CRP≥78mg/L（P<0.01），PCT≥7.6ng/ml（P<0.01），LDH≥448U/L（P<0.01），WBC、N%、CRP、PCT、LDH等计数显著增高，与敏感组相比较具有显著统计学差异。4）肺部影像学改变：影像学表现多为整叶以上均一致密实变影，伴有胸腔积液或肺不张，发生肺坏死比例高。
在治疗过程中，为提高疗效，降低难治率和死亡率，可以考虑应用以下策略：1）增加糖皮质激素剂量并联合运用丙种球蛋白G：C反应蛋白、LDH、PCT都是间接反应炎症水平的指标，抵抗组的炎性指标显著升高时，理论上可增加激素剂量。甲强龙剂量从2mg/kg/d增加至4mg/kg/d，或6mg/kg/d。20-30mg/kg/d甲强龙属于高剂量冲击疗法，易导致机体原有的代谢机能紊乱，出现一过性高血压，高血糖等内环境功能紊乱，甚至死亡，故目前应用较少。2）纤支镜术的应用：早期应用支气管镜介入治疗对RMPP患儿，尤其甲强龙抵抗型RMPP患儿有较好的诊治作用，通过灌洗可清除粘附于呼吸道上皮细胞MP及其分泌的细胞毒素，同时观察镜下气道黏膜改变，帮助诊断，灌洗液可做涂片和培养检查，以及MP-DNA拷贝数定量检测。
本研究尚存在一些局限性。首先，所有样本的来源均属于本市及周边地区，样本数量偏少；其次，作为回顾性研究，样本的选取存在不可预知的主观因素干扰，所以未来需要前瞻性、多中心、大样本的研究来进一步证实。故研究结论中只能从一定程度上指导皮质类固醇激素疗效的判断，更确切的参考指标还需积累更多的临床数据来验证。
参考文献：
[1]Meyer Sauteur PM，van Rossum AM，Vink C. Mycoplasma pneumoniae in children：carriage， pathogenesis， and antibiotic resistance[J].Curr Opin Infect Dis， 2014，27（3）：220-227.
[2]Gaillat J，Flahault A，Debarbeyrac B，et al. Community epidemiology of Chlamydia and Mycoplasma pneumoniae in LRTI in France over 29 moths[J]. Eur J Epidemiol，2005，20：643-651.
[3]Pietro N，Rapino D，ScaparroRa A，et al. Mycoplasma pneumoniae infection with rhabdomyolysis in a child[J]. Infez Med，2014，22（1）：48-50.
[4] Guillet E，Mas C， Bauvin I，et al. Extrarespiratory manifestations of mycoplasma pneumoniae： A case report[J]. Arch Pediatr，2014，21（4）：381-382.
[5] Sztrymf B， Jacobs F， Fichet J， et al.Mycoplasma-related pneumonia： a rare cause of acute respiratory distress syndrome（ARDS） and of potential antibiotic resistance [J].Rev Mal Respir， 2013， 30（1）：77一80.
[6] Luo Z， Luo J， Liu E， et al. Effects of prednisolone on refractory Mycoplasma
pneumoniae pneumonia in children [J].Pediatr Pulmonol， 2014， 49（4）： 377一380.
[7]Lu A，Wang L，Zhang X，et al. Comined treatment for child refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia with ciprofloxacin and glucocorticoid [J].Pediatr Pulmonol，2011，46：1093-1097.
[8] Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，et al. Methylprednisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children [J]. J Infect，2008，57（3）：223-228.
[9]Samransamruajkit R，Jitchaiwat S，Wachirapaes W，et al.Prevalence of mycoplasma and Chlamydia pneumonia in severe community-acquired pneumonia among hospitalized children in Thailand[J].Jpn J Infect Dis，2008，61：36-39.
[10]Ou ZY，Zhou R，Wang FH，et al. Retrospective analysis of Mycoplasma pneumoniae infection in pediatric fatal pneumonia in Guangzhou，South China[J]. Clin Pediatr（Phila），2008，47：791-796.
[11] 曹蘭芳.儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊治现状和进展[[J].临床儿科杂志，2010，28（1）：94-96.
[12]Zhang Y， Zhou Y， Li S， Yang D， Wu X， Chen Z.The Clinical Characteristics and Predictors of Refractory Mycoplasma pneumoniae Pneumonia in Children.PLoS ONE，2016， 11（5）： e0156465.
[13] Khan FY， Ayassin M. Mycoplasma pneumoniae associated with severe autoimmune hemolytic anemia：case report and literature review. Braz J Infect Dis 2009，13（1）：77–9.PMID：19578637.
[14]Hwkins S，Rausch CM，McCanta AC.Constrictive pericarditis secondary to infection with Mycoplasma pneumoniae.Curr Opin Pediatr 2011，23（1）：126–9.PMID： 21107263.
[15] Wang M，Wang Y，Yan Y，et al. Clinical and laboratory profiles of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Int J Infect Dis，2014，29：18-23.