【关键词】 森林脑炎； 蜱咬伤； 脓毒血症； 脓肿
中图分类号 R373.3文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)12-0155-02
森林脑炎是由于患者被蜱虫叮咬后机体感染森林脑炎病毒所致的一种中枢神经系统感染性疾病。临床表现为发热、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征和肌肉瘫痪等。蜱叮咬后伤口如及时正确处理绝大多数患者伤口很快愈合，出现脓毒血症极少见。笔者所在医院神经内科收治了1例森林脑炎合并脓毒血症的病例，现报道如下。
1 病例介绍
患者，女，61岁，既往体健，无森林脑炎疫苗接种史，以“蜱咬伤25天，发热、呕吐、腰痛2天”入院。25天前在森林地区采野菜时不慎被蜱叮咬颈后部，当日发现时自行将蜱碾死后拔出，无不适情况。近两日来无明显诱因出现发热，体温最高达40 ℃，同时病程中伴有呕吐及双侧腰痛，在当地医院应用左氧氟沙星和清开灵等药物(具体剂量不详)治疗后症状略缓解，为进一步明确诊治而来笔者所在医院就诊。体格检查：T 36.4 ℃，P 76 次/min，R 18 次/min，BP 120/80 mm Hg，发育正常，营养中等。颈后部可见一直径约1 cm圆形凹陷性溃疡伤口，已结痂。皮肤黏膜无苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率76次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及，双侧腰部压痛， 无双下肢浮肿。神经系统无阳性体征。入院后化验森林脑炎抗体IgG 1∶20阳性，WBC 7.52×109/L，中性粒细胞比例82.9%，淋巴细胞16.4%，PLT 70×109/L，WBC最高为7.52×109/L，HGB 74 g/L，尿常规正常，空腹血糖7.95 mmol/L，三餐后2小时血糖分别为19.25 mmol/L、26.51 mmol/L、23.77 mmol/L；C反应蛋白144 mg/L，肝功、肾功、心肌酶正常。胸片正常，腹部彩超：肝囊肿，肝内增强回声光团，血管瘤？胆囊炎。CT示：L3~4、L4~5椎间盘膨出，L4~5及S1椎间盘膨出伴突出。入院初步诊断：蜱咬伤，森林脑炎，糖尿病，腰间盘突出症。给予青霉素和病毒唑抗感染、人免疫球蛋白增加机体免疫力、胰岛素调控血糖、理疗等支持及对症治疗。入院第1周无发热，病情平稳，第2周开始逐渐出现寒战高热、咳嗽，咳砖红色胶冻样痰，双侧腰痛加重，出现右上腹疼痛，体温最高40.5 ℃，连续三次血培养为肺炎克雷伯杆菌。胸部CT示双肺多发肺感染，双肺野内散在分布多处斑块状高密度影，边缘模糊，部分灶内可见小空洞影。腹部CT示肝右叶低密度占位，增强后为肝脓肿，双侧腰大肌脓肿。根据血培养药敏试验调整抗生素，给予头孢哌酮舒巴坦和丁胺卡那霉素治疗，考虑一般肝脓肿多合并厌氧菌感染，应用奥硝唑抗厌氧菌，考虑应激情况下胃黏膜应激反应，应用奥美拉唑保护胃黏膜，复查常规生化发现患者贫血、肝转氨酶升高、低蛋白、离子紊乱，给予保肝、输血、补蛋白、纠正离子紊乱等补液支持及对症治疗。肝脓肿联合介入科超声指导下行脓肿穿刺术，腰大肌脓肿无手术指征，积极抗感染保守治疗。经过住院积极抗感染、补液、支持对症和综合治疗1个月后，症状消失，复查血常规和血生化基本正常，胸腹部CT正常，患者痊愈出院。
２ 讨论
森林脑炎属于一种自然疫源性疾病，每年春夏季节发病，内蒙古大兴安岭地区为高发地区，20世纪90年代被确定为森林脑炎自然疫源地[1]。森林脑炎病毒属属披盖病毒科B组虫媒病毒，是一种嗜神经病毒，少数患者病毒侵入中枢神经系统而发病。病变波及大脑、中脑、脑桥、脊髓，脊髓以颈上段明显，严重者波及延髓[2]。
该患者为森林脑炎并发脓毒血症，脓毒血症是指局部化脓性病灶的细菌栓子，间歇进入人血循环，并在身体各处的组织或器官内发生转移性病灶[3]。脓毒血症又称“多发脓肿”，过去有人称作“脓毒败血症”，属于病情较重的全身性化脓性感染之一。临床突出的表现是多发脓肿的形成。糖尿病合并脓毒血症的治疗及护理难度较大，加强护理查房、严密观察病情变化和及时采取有效的护理措施是治疗成功的关键[4]。
该病例的主要特点为老年女性患者，既往虽然无糖尿病病史，但入院动态监测血糖均高，可能入院前就有糖尿病，只是未发现。糖尿病患者由于长期糖代谢紊乱，并继发蛋白质、脂肪代谢紊乱，常导致全身营养状态不良，机体抵抗力下降，极易并发各种感染甚至败血症[5]，导致严重后果，病死率极高，是临床治疗中的棘手问题[6]。由于机体免疫力低下，症状不典型，只表现体温基本正常或时高时正常、腰背痛、乏力等，容易误诊和延误治疗。
脓肿形成的原因考虑患者被蜱虫叮咬颈后部，由于伤口处理不当致使伤口局部溃烂，且伤口较深，有明确的感染灶，细菌经感染灶入血，出现菌血症，未能积极早期治疗，病情持续加重，机体抵抗力低下时发展为败血症和脓毒血症，脓毒血症出现转移性肝脓肿、肺脓肿、腰大肌脓肿。再次发热考虑由于开始应用抗生素病情暂时得到控制，但随着病情加重，由局部伤口感染发展至全身多发转移性脓肿，需要根据药敏实验结果调整和加大抗生素力度。老年患者加之有糖尿病、机体抵抗力低下、伤口处理不当、就诊不及时以及本身病情复杂、症状不典型等综合因素引起多发转移性脓肿形成。
糖尿病败血症血培养以革兰氏阴性杆菌尤其是肺炎克雷伯杆菌为主，可能与糖尿病患者血管内病变为肺炎克雷伯杆菌血源性播散的易患因素有关[7]，该患者寒战、高热时多次血培养结果为肺炎克雷白杆菌。由于糖尿病患者营养状态差，蛋白质合成降低，分解加速，使得机体免疫球蛋白、补体等生成能力下降，机体杀菌能力低。临床上遇到糖尿病患者持续高热，感染部位不明确，血象不高或略高，尤其合并休克、血小板减少等严重感染迹象时，临床上不能排除败血症时首要治疗是积极应用胰岛素降低血糖，同时可以经验性应用针对糖尿病患者常见的几种革兰氏阴性杆菌有效的足量抗感染等药物，如头孢三代、喹诺酮类药物。应用抗生素之前在患者高热尤其在体温上升阶段寒战时，反复抽取双侧动脉血血培养增加培养阳性率，从而更准确获得细菌培养结果指导临床治疗[8]。治疗期间要给予大剂量敏感抗生素和积极支持治疗，包括少量多次输血、血浆、维生素、静脉高营养等。同时全面检查明确有无可能的转移性病灶，尤其深部脓肿，及早穿刺引流，内外科联合治疗方能很好控制感染。
由此病例警示：对蜱咬伤者要高度重视伤口处理及愈合情况，蜱咬伤后要尽早到医院积极合理处理，将蜱虫完整取出，尤其老年患者、糖尿病患者和机体抵抗力低下者，千万不要将其直接拔出或致死，否则蜱虫口器或头部残端可能置留伤口内部，伤口不易愈合，可能引起全身感染等严重的后果。对于老年人和糖尿病高危人群要及早化验血糖，尽早诊治糖尿病，如果该患者早期健康体检诊治糖尿病，血糖不高或许也不至于因局部小伤口引起脓毒血症。森林脑炎患者发热、疼痛等症状不典型或经治疗后症状反复者一定要多角度考虑一下可能合并其他疾病情况，不要一味的考虑一种疾病。同时初次进入疫区或在疫区居住经常进入林区工作者的高危人群需接种森林脑炎疫苗，因接种后1.5~2个月方能产生抗体，有效期约1年，因此需要每年三月前完成疫苗接种。在疫区工作时应穿戴五紧的防护服，既扎紧袖口、领口、裤脚以防止蜱的叮咬，患者衣服应进行消毒灭蜱[9]，从预防上下功夫，争取不被蜱叮咬，这是控制森林脑炎的关键。但不慎被蜱叮咬后也不要惧怕，要从思想上高度重视，及早正确处理和到医院就诊。
参考文献
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[9] 白海梅，白乙拉.蒙西医结合治疗森林脑炎[J].中国民族医药杂志，2007，3(3)：27.
(收稿日期：2012-02-10) (编辑：王春芸)