病毒性心肌炎是小儿常见的后天性心脏病，如何及时、准确地诊断病毒性心肌炎是需要进一步研究的课题。按2006年9月修订的病毒性心肌炎临床诊断标准，对2006年1月1日～2009年12月31日4年间在本院诊断为病毒性心肌炎的65例患儿进行回顾分析。
资料与方法
一般资料：临床诊断为病毒性心肌炎患儿65例，占同期住院人数的0.12%。其中男37例，女28例，男女之比1.3:1，年龄0.5～14岁，平均6.9岁。所有患儿均符合最新修定的病毒性心肌炎临床诊断标准。
方法：所有患儿均进行详细询问病史、体检、心电图、心脏三位片、心肌酶谱、心脏彩超以及Holter等检查，上海复华实业有限公司提供FD-CBV柯萨奇病毒基因扩增试剂盒，测定柯萨奇病毒基因。逐一描述、统计各项指标，并分析其临床意义。
统计学方法：采用统计描述和X2检验，P＜0.05差异有显著性。
结 果
发病情况：①年龄：＜3岁者4例（6.15%），3～7岁者26例（40.0%），＞7岁者35例（53.84%），3岁以上者共61例（93.85%）。②首发症状和体征：按频数依次为：心律不齐25例，胸闷25例，乏力5例，发热3例，心悸2例，腹痛、晕厥各1例，流涕、面色苍白、呕吐各1例，频数百分比分别为38.46%、38.46%、7.69%、4.62%、3.07%、2.33%、2.33%、1.16%、1.16%、1.16%。③发病季节65例患儿中1月份发病的2例、2月份3例、3月份3例、4月份8例、5月份6例、6月份4例、7月份9例、8月份6例、9月份5例、10月份13例、11月份2例、12月份4例，分别占3.49%、4.65%，4.65%、12.79%、10.47%、6.98%、12.79%、9.30%、6.98%、17.44%、3.49%、6.98%。其中4、5、6、7、8、9、10月份总计发生例数51例，占全年的78.46%。
病原学检测：柯萨奇病毒B组PCR法测定40例中，阳性14例（35.00%）。此外流行性腮腺炎2例（3.00%），肝炎1例（1.50%），未知病毒占57.50%。
病毒性心肌炎的诊断：①心脏增大：心脏增大者（心脏平片或彩超发现心胸比例或心腔内径大于正常值上限）26例，占发病总人数的30.23%，其中<3岁者2例（7.69%），3～7岁者11例（42.11）%，>7岁者13例（50.00%）。②心肌酶谱增高：CKMB增高者38例占发病总人数的43.02%，其中＜3岁者4例（10.81%），3～7岁者16例（43.24%），＞7岁者17例（45.95%）。CKMB/CK大于6%者77例（89.53%）。③心律失常：本组65例患儿心电图资料完整，其中ECG检出心律失常者50例，占发病总人数的76.9%。心律失常发生频数依次为:室早28例，ST-T改变持续4天以上者5例，房早和交界性早搏各3例，第二度I型房室传导阻滞2例，左前分支传导阻滞和室速各1例，短阵房速、第一度房室传导阻滞、第三度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、不完全性右束支传导阻滞、非阵发性室上速和QRS低电压各1例，检出并行心律6例，其中1例为房性，其余为室性，各种联律14例，其中室性11例，房性1例，交界性1例。
小儿病毒性心肌炎65例的临床分析：Holter和ECG联合检出心律失常60例，检出率为92.3%。单用ECG心律失常的检出率为77.91%，两者相比差异有显著性（P＜0.01）。Holter检出，而ECG未检出者最多为各种室早联律、房早联律，其次为短阵房速、室速。
讨 论
病毒性心肌炎发病情况：国外报道病毒性心肌炎发病最多在1岁以内，特别是新生儿患病多很重，常在产科婴儿室内引起流行，死亡亦多。本组资料发现本病多以心律失常和胸闷为首发症状，仅此2项即占74.42%，这可解释本组资料的另一个发现，即小儿病毒性心肌炎的发病率随年龄增加有增高趋势，3岁以内小儿发病率最低，而3岁以上者则占了发病总人数的93.02%。
本组资料发现小儿病毒性心肌炎全年均有发生，发病率以10月份最高，4月份和7月份时分别有2个小高峰。这些高峰的存在可能与换季以及近来气候变化剧烈有关，因而似有必要再一次全国协查，以了解20年来病毒性心肌炎的流行病学发生了哪些改变，为临床预防和治疗本病积累基本信息。
病毒性心肌炎的病原学：多种病毒均可引起心肌炎，其中以柯萨奇病毒B组最常见。病毒性心肌炎尚有局部流行的特点，往往与特定地区、特定时期内病毒流行相关，因而需关注卫生主管部门发布的病毒流行通告，有针对性开展病毒性心肌炎的病原学检测，以及早诊断。
病毒性心肌炎的诊断：鉴于病毒性心肌炎重要的临床意义，故早期临床诊断显得十分重要。本组资料发现心影增大者仅占30.23%，敏感性低，因而不是一个理想的早期诊断指标。心肌酶谱改变一直作为病毒性心肌炎诊断指标之一而具有重要的临床意义，其中又以CK、CKMB改变意义最大。急性心肌炎时CKMB增高的阳性率为20%～70%不等，这可能与检测时间有关。CKMB在5%以下，若血清CKMB明显升高，提示心肌明显受累，一般认为当血清CKMB大于总活性6%以上是心肌损伤的特异指标［1］。
心电图异常是心肌损伤的一个敏感性强、特异性高的临床实验室指标。本组资料发现联合使用Holter和ECG可显著提高心律失常的检出率，达92.3%，ECG易漏诊，应多次检查，有条件应进一步作Holter检查，以确定有无心电图异常。QRS低电压是一个少见的心电图改变，本组发现1例，占发病总人数的1.16%，本例因暴发性心肌炎、心源性休克而死亡，笔者认为新生儿期后的小儿出现QRS低电压或电压偏低，排除肺气肿、心包炎后应立即想到重症心肌炎的可能。一旦出现心律失常，临床上又有病毒感染史，即应做其他相关检查以除外或确诊病毒性心肌炎。
参考文献
1 张乾忠.小儿心血管疾病的诊断和鉴别诊断.中国实用儿科杂志,2000,15（5）:263.