1 一般资料
患者，女，30岁，65kg，160cm，既往身体健康，无外伤手术史，无食物、药物等过敏史，无支气管哮喘等呼吸系统疾病史，ASA1～2级。因结石性胆囊炎拟急诊行腹腔镜下胆囊切除术。患者入院前1w曾因感冒咳嗽在院外治疗，具体用药情况不详，自诉已经治愈。术前检查：体温37.0℃，心率76次/min，呼吸20次/min，血压130/75mmHg。血常规：白细胞8.8×109，中性粒86%。X线胸片提示双肺纹理稍增粗，听诊双肺未闻及干湿罗音，其余肝、肾功、电解质等检查未发现明显异常。术前常规阿托品0.5mg+鲁米那0.1肌肉注射。入室后多参数心电监护仪常规监测并做好记录：血压130/80mmHg、心率78次/min、呼吸18次/min，血氧饱和度100%，体温36.8℃。全麻诱导：咪达唑仑2mg，舒芬太尼20μg，维库溴铵8mg，丙泊酚130mg按常规给药顺序缓慢静脉推注，经口顺利插入6.5气管导管，听诊双肺呼吸音清晰、对称，调整气管导管插入深度合适后置入牙垫并固定。接麻醉呼吸机选择容量模式机控呼吸，设置呼吸频率12次/min，潮气量500ml，吸呼比为1：1.5。麻醉维持：舒芬太尼20μg+丙泊酚400mg/h泵注，切皮前舒芬太尼10μg，维库溴铵6mg静脉推注。设置人工气腹二氧化碳充气压力上限12mmHg。调整手术床头高20°、左倾15°。建立人工气腹后再次检查牙垫、气管导管位置，听诊双肺呼吸音清晰、对称。再次调整好麻醉呼吸机参数，适当加深麻醉深度，维持生命体征平稳。手术开始后不久，麻醉呼吸机气道压报警，气道压突然开始增高，最高40cmH2O，同时血氧饱和度开始持续下降，最低时低于80%，心率100次/min。呼吸末二氧化碳值升高，最高达50mmHg。改为手控呼吸后感觉气道阻力很大，检查气管导管和连接管路等部件没发现堵塞或打折，听诊右肺多处哮鸣音，左肺少许哮鸣音，立即通知手术医师暂停手术，取出腹腔镜器械，停二氧化碳气腹机，排出腹腔内二氧化碳。气道阻力仍大，血氧饱和度仍低于90%，立即予地塞米松10mg静脉推注，氨茶碱0.25g+100ml生理盐水静脉滴注，甲强龙80mg缓慢静脉推注，数分钟后气道压下降至25cmH2O以下，血氧饱和度上升至95%以，呼吸末二氧化碳值低于35mmHg，双肺哮鸣音明显减少，心率90次/min，血压140/80mmHg。继续手术；调低二氧化碳气腹充气压力，设置上限值为10mmHg，设置呼吸频率15次/min，设置潮气量400ml，手术中气道压维持20～25cmH2O，血氧饱和度95%～99%，呼吸末二氧化碳值34mmHg～35mmHg。手术过程顺利。术毕，关闭二氧化碳气腹，缝合腹壁创口，停麻醉药。气道压20cmH2O，血氧饱和度99%，呼吸末二氧化碳值34mmHg，血压130/80mmHg，心率75次/min，听诊双肺无明显哮鸣音。麻醉和手术历时60min，共计静脉输入复方氯化钠600ml，羟乙基淀粉500ml；尿量250ml，出血30ml。自主呼吸恢复后，经脱氧实验，吸尽口腔分泌物，顺利拔出气管导管。监护观察生命体征非常平稳后，平安返回病房。手术后6h随访，一般情况良好，双肺呼吸音清晰，血压120/75mmHg，心率72次/min，呼吸18次/min，血氧饱和度99%，无胸痛、咳嗽、呼吸困难等不适，对手术中情况无记忆。数天后，痊愈出院。
2 讨论
本例全麻腹腔镜下胆囊切除术患者手术前各项检查和生命体征均提示基本正常，无全麻绝对禁忌症，无支气管哮喘等呼吸系统疾病史，全麻诱导和插管也顺利；手术开始后不久就出现了气道压突然增高，并呈现进行性加重，伴有血氧饱和度下降及呼吸末二氧化碳值增高；经过积极有效的抢救处理，各项生命体征趋于平稳，手术得以继续进行，并最终顺利完成手术，平安返回病房，痊愈出院。全麻手术中气道压突然增高，来势凶猛，如果发现处理不及时，可致严重缺氧和二氧化碳蓄积，甚至危及生命[1]。引起全麻手术中气道压增高可能有以下几个方面的原因[2]：①气管内分泌物如痰液等堵塞；②气管导管插入过深或连接管路部分弯曲、打折；③人工气腹、侧卧位、慢阻肺、肺不张、支气管痉挛等；④麻醉变浅、肌松剂过效等。本例患者，术前1w曾经有感冒，咳嗽病史，治疗用药情况不系统，不确切，手术前虽然已经无咳嗽等症状，但X线胸片显示双肺纹理增粗，白细胞8.8×109，中性粒86%，可能有未彻底治愈的呼吸道炎症。呼吸道有炎症存在时迷走神经张力增高，支气管平滑肌处于应激状态，稍经激惹即可出现支气管痉挛[3]。气管插管或气管导管充气套囊刺激可以引发支气管痉挛，人工气腹及手术操作也可引起迷走神经兴奋引发支气管急性痉挛。本例患者在感冒未彻底痊愈时急诊在全麻下做腹腔镜下胆囊切除手术，引发了支气管急性痉挛，术中出现气道压突然的明显持续增高，后立即进行了积极有效的处理，没有造成严重后果，手术得以顺利完成，患者平安返回病房。
3 教训
对既往呼吸道有炎症存在或者炎症未治愈的患者，应积极治疗呼吸道炎症，待炎症控制好后再安排择期全麻手术，必要时术前紧急使用抗生素或激素；必须行急诊手术时，麻醉手术中尽量减少呼吸道的刺激，避免使用可致支气管痉挛的药物，并减少气管插管的刺激，把握好导管插入深度，不过深也不过浅，气管导管充气套囊可以涂以润滑止痛膏，套囊充气要适中，以减少套囊对气管的刺激。插管前咽喉部可以喷入沙丁胺醇等支气管解痉剂或者利多卡因做表麻。二氧化碳气腹充气压适当降低，并提醒手术医师手术操作时切勿粗暴，注意控制气腹压的波动，为全麻手术患者营造一个平稳舒适的机械通气环境。
参考文献：
[1]王春宝，杨敏，熊剑飞，等.机械通气中气道压力增高的原因与防治[J].临床肺科杂志，2006，11（3）：322-323.
[2]吴硕雄，胡毅平，过伟，等.围全麻期11例气道阻力增高的临床分析[J].实用医学杂志，2007，23（1）：92-93.
[3]陈世彪，彭清华，赵为禄.麻醉过程中支气管痉挛的处理[J].江西医学院学报，2001，41（6）：115-116.编辑/成森