摘 要 目的：总结原发性骶骨肿瘤手术及结合术后综合治疗的体会。方法：收治骶骨肿瘤患者15例，术前先采用介入方法栓塞髂内动脉及（或）术中结扎髂内动脉和骶中动脉，然后对肿瘤进行切除，术后根据肿瘤的病理分型选择放疗、化疗、中西医结合疗法。结果：15例患者无术中死亡，肿瘤有效切除，2例局部切除，2例出现局部复发，2例有原发肿瘤远处转移存活3年，7例术后大小便控制功能基本正常，8例切口缘坏死（Ⅱ期）行转位皮瓣后愈合。结论：术前详细地了解肿瘤的性质及侵犯的部位，阻断骶骨肿瘤的血供，从而减少术中的出血，术中保护神经，重建骶部的稳定性，是保护肿瘤顺利切除的必要条件，术后根据患者的身体状况，掌握时机，结合综合治疗可以提高患者的生存率.
关键词 骶骨 骨肿瘤 手术治疗 后继治疗
原发性骶骨肿瘤较少见，约占全身骨肿瘤总数的1%[1]。收集我院2002年1月-2012年10月骶骨肿瘤手术治疗患者15例，现做以下汇报。
资料与方法
此次实验共收集患者15例，男8例，女7例；年龄15～70岁，平均43岁；脊索瘤4例，骨巨细胞瘤4例，纤维肉瘤2例，神经鞘膜瘤2例，恶性神经鞘瘤1例，动脉瘤样骨囊肿1例，骶骨脂肪瘤1例。
临床表现：骶骨肿瘤患者当中最为常见的临床表现即为骶尾部疼痛，此次实验所有患者均无明显诱因，疼痛随着时间的逐渐延长而越来越严重，在晚上睡眠时偶有疼醒，常导致患者的大小便功能障碍。8例患者入院前1～5个月有便秘和大小便困难。1例患者来院时其主要不适为小便困难，同时伴有鞍区的感觉异常、骶尾部胀痛。体格检查主要阳性体征为骶部压痛、叩痛，肛门指检有4例触及骶前有韧性痛性包块。
影像学检查：常规的X线检查结果显示，有13例患者有明显的骶骨破坏。为了更好地了解肿瘤的具体情况以及骨质遭到破坏的程度，我们又进行了CT和MRI检查显。结果显示有2例患者的肿瘤组织已经侵蚀到了骨组织，并且已经向腹腔、盆腔内蔓延生长。
术前准备：所有患者在进行手术之前全部进行常规的血、尿化验检查。除此之外，为了更好地把握患者进行手术的适应证排除禁忌证，我们还进行了心电图、胸部X线、B超检查。为了更加明确地掌握患者对手术的耐受情况，以及了解是否已经有远处转移病灶，我们术前进行了ECT检查，如患者合并其他躯体疾病，应积极治疗，并在术前与家属详细交代病情，术前1天晚应通便洗肠、镇静及术前30分钟使用广谱抗生素。
手术麻醉：所有患者手术过程中全部采用全身麻醉，为了保持呼吸通畅，予气管插管。
手术步骤：12例患者先采用下腹部单侧或双侧面“8”字切口，经腹膜外显露单侧或双侧髂总、髂内、髂外血管，结扎髂内动脉，同时结扎骶中动脉，术中分离长入盆腔的肿瘤，切除至骶骨前缘，关闭腹侧切口，改俯卧位经后路，对术中切除肿瘤做病理切片（术中冰冻），证实为恶性者，应完整包膜下切除。良性者在保留神经不受损伤基础上完整切除，术中仔细止血，切除后加用3%碘酒灭活，术区留置负压引流管缝合加压包扎。本组病例均未做人工金属支架固定骶骨及同种异体骨移植，术前未行放疗或化疗。
术后的处理：术后良性肿瘤未做任何治疗，恶性肿瘤患者均做化疗、放疗及中西医结合的支持治疗。
结 果
本组15例手术患者均安全度过围术期，术中出血500～2000ml，平均1250ml，术后疼痛基本消失。5例大小便功能障碍者仅有1例完全康复，3例减轻，1例无明显变化。无大小便功能障碍者，有2例出现大小便费力，手术患者均做随访，平均随访4年，13例患者健在，1例软骨肉瘤、1例纤维肉瘤患者分别于术后12个月和14个月死亡。
讨 论
骶骨的血液供应：从解剖学上我们可以明显看出，骶骨的血液供应非常的丰富，参与骶骨血液供应的血管主要包括髂外侧动脉、骶中动脉等。由此我们可以看出，在手术的过程中为了尽可能的减少术中出血，我们可以首先将供应骶骨的这两个主要的大血管进行暂时的夹闭，这样就能大大地降低手术因出血带来的风险，提高手术的成功率，同时也有利于患者术后的尽快恢复。
术中出血的防治：在手术过程中的出血是所有外科大夫所要面临的一个主要的也是最难的问题。在手术过程中对供应骶骨的主要大血管进行暂时性的夹闭，是本次手术减少出血的一个根本方法。宋献文报道术中出血量高达1600～13000ml[2]，且有研究表明[3]，肿瘤患者外科手术创伤所致的大量出血是严重的血液凝血抗凝系统紊乱所导致。针对该项手术或是扩展到所有手术，我们应该做到：①术前一定要对手术区域的解剖结构有数量的掌握；②根据病变的程度来初步的估计手术有可能出血的部位及出血量的多少；③术前应用相应的介入技术或是其他方法将此处血供主要大血管进行栓塞或是夹闭[4，5]，降低手术危险性。本组4例患者于术前介入栓塞动脉，3例患者髂内动脉结扎+腹主动脉临时阻断，2例术中双侧髂内动脉结扎后出血大为减少；④备血，一般术前备血3000～5000ml；⑤肿瘤切除要彻底完整，术中止血要仔细。
肿瘤切除与复发：为了能够使患者的生命时间延长以及尽可能地减少对其生活质量的影响，肿瘤组织是否完全切除以及后续治疗显得尤为重要。手术做得是否完全关系到患者生存的几率，后续的各种支持治疗关系到患者生存的时间以及生活的质量。良性肿瘤者应彻底切除，恶性肿瘤者应予以彻底切除（包括包膜应彻底刮除）。对恶性肿瘤患者我们应该综合评估患者的整体状况以后再决定放、化疗的具体方案。郭卫等研究发现[6]，在进行了术前、术后化疗及放疗的恶性骶骨肿瘤患者较没有进行该项治疗方案的患者，其术前复发与转移的概率显著下降。此次试验中有4例脊索瘤和4例骨巨细胞瘤的患者，在他们手术之后均给予2周的局部放疗，至发稿之日还没有复发的患者出现，当然，对于其远期的疗效我们还有待进一步的长期随访。
参考文献
1 王臻，范靖宇，陆裕补，等.298例骨关节肿瘤与瘤样病变分析[J].中华骨科杂志，1991，11（2）：104.
2 宋献文，郭荻萍，徐万鹏，等.脊柱肿瘤的诊断和治疗（附95例临床分析）[J].中华骨科杂志，1983，3（1）：32-35.
3 徐万鹏，冯传汉.骨科肿瘤学[M].北京：人民军医出版社，2001：436.
4 Bower JA，M urray TA，Chamsangavej C，et al.Bone metastasesfrom renal carcinoma：the preoperative use of trauscatheter arterialocclusion[J].J Bone JointSurg （Am），1982，64：749-753.
5 Sung HW，Shu W，Wang HM.Surgical t reatment of primary tumorsof the sacrum[J].Clin Orthop，1987，215：91-97.
6 郭卫，徐万鹏，杨荣利，等.骶骨肿瘤的手术治疗[J].中华外科杂志，2003，41（11）：827-831.