[摘要] 目的 对新型城镇化背景下的成都市公共卫生资源配置与溢出效应进行分析，为后续研究奠定基础。 方法 文献研究方法、实地调查法、访谈法。 结果 成都市的公共卫生资源存在各区县差距过大、城乡之间差异明显、在不同级别的医疗结构之间分布不均匀的问题。 结论 在对不同类别的医疗机构准确定位的基础上，合理分配和整合公共卫生资源，实施重心下移，有效溢出高等级医院技术，对当前成都市在全域范围内建设基于公共卫生服务均等化的新型城镇化战略具有指导意义。
[关键词] 公共卫生；资源配置；溢出效应
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）12（c）-0037-03
[Abstract] Objective To analyze the public health resource allocation and overflow effect in Chengdu under the background of new-type urbanization thus laying foundation for the following research. Methods The method of literature study， field survey method， interview method. Results The distance of public health resource allocation in Chengdu was big， and the difference between the urban and rural areas was obvious， and the distribution in different levels of medical structures is uneven. Conclusion The rational allocation of public health resources and implementation of shifting down the center and effective overflow of high-grade hospital technology on the basis of accurate location of different level of medical institutions is of guidance significance to the new-type urbanization strategy in the whole Chengdu based on the even public health service.
[Key words] Public health； Resource allocation； Overflow effect
2015年4月，中央深化改革領导小组通过了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，文件在城乡基本公共卫生服务均等化、健全基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构分工协作等方面提出了新的要求。国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）早在2010年就明确提出了强化区域卫生规划、合理确定公立医院功能、数量和规模，优化结构和布局，完善服务体系的公立医院管理体制改革的基本方案。这些方针、政策对于当前我国特大型中心城市中普遍存在的城乡医疗、卫生资源发展不均衡，城乡公共卫生服务均等化推进较为缓慢等问题提出了有针对性的解决办法。该文重点分析了成都市公立医院的资源现状和问题，提出了优化中心城区资源配置的方法和有效溢出的方法，对于已经被命名为国家中心城市的成都来说，在全域范围内建设基于公共卫生服务均等化的新型城镇化具有战略性意义。
1 资源配置与溢出效应概述
资源观理论源自彭罗斯（Peose）的“内在成长论”，彭罗斯认为资源是在生产和经营过程中开发产生的独特资源，这是组织持续竞争优势的潜在源泉，组织的每种资源都有多种不同的用途，并使其收益达到较高水平[2]。资源配置（Resource Allocation）是指对相对稀缺的资源在各种不同用途上加以比较做出的选择，在公共管理领域，公共组织对各种资源的合理配置将导致组织及其所依附的大环境（如城市甚至上升到国家层面）产生巨大的变化。
溢出效应是指一个组织在进行某项活动时，不仅会产生活动所预期的效果，而且会对组织之外的人或社会产生的影响[3]。该文研究的内涵是指成都市全域范围内公共卫生资源的合理配置和中心区域（资源富集区）对非中心区域医疗资源与医疗卫生技术的有效溢出。
2 成都市医疗卫生事业发展现状
卫生资源是人类开展卫生保健活动所使用的社会资源，卫生资源的优化配置是保证医疗卫生事业发展的关键。成都市是西部经济和社会发展的龙头，在医疗和卫生事业的发展上具有较好基础，但和东部发达地区相比仍然存在很多问题，在区域内也存在资源不均衡等现象。
据成都市政府工作报告统计数据，2015年成都市县级公立医院和基层卫生综合改革不断深入，在深化医药卫生体制改革，加强医疗、医保、医药“三医”联动和“医联体”建设上成效显著[4]，强化医药分开和分级诊疗[5]。当前，成都市新型城镇化发展提出了打造“中心城区+天府新区”双核，建设八大“卫星城市”，构建中心城区、大中小城市、小城镇梯次分布、互相衔接一体化发展的格局[6]。而医疗、卫生这一公共服务的关键领域实现这一目标的路径是：一方面要在“双核”范围内构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系；另一方面中心城区的公共卫生资源优化配置实现规模化效应后会产生正向溢出效应，向未来城市发展的主要增长点、未来城市增容、扩容的重点区域——二、三圈层近郊及远郊县有序的实现功能扩散。
根据成都市相关政府卫计委部门及统计局相关资料以及实地调查，早在2013年底成都市全域范围内各类医疗机构数已达7 976家，其中各级医院476家，基层医疗卫生机构7 386家，专业公共卫生机构100家，其他卫生机构14家。但是各级医院数量及质量分部并不均衡。2015年底成都市下属各区、市、县近500家医院中三级医院共40余家，二级甲等共70余家。从区域范围内的统计数据来看，五城区（中心城区）占了其中的60%以上（不包括妇幼保健院，专科疾病防治院）[7]。
从关键资源性指标床位数量来看，成都市各区县医疗机构床位数总计100 957张（2013年数据），每千人医疗机构床位数7.06张。其中医院、卫生院总床位数93 679张，每千人床位数为6.55张。乡镇卫生院13 503张，每千农业人口乡镇床位数2.94张。在各区县中，医疗机构总床位数最多的是武侯区的18 114张，其次是青羊区10 176张，最少的是蒲江县1 468张。
从医疗技术人员资源数量看（2013年数据），成都市各区县卫生技术人员总计120091人，每千人卫生技术人员8.40人。其中执业（助理）医师45 826人，每千人执业（助理）医师3.21人。注册护士50 058人，每千人注册护士3.50人。在各区县中，卫生技术人员最多的是武侯区的25 903人，其次是青羊区14 887人，最少的是蒲江县1 552人。
3 成都市在公共资源配置过程中的问题
根据《四川省2008-2020卫生资源配置标准（2011年修订版）》，全省床位总数控制在44万张以内，平均每千人病床数3.8～4.7张，其中一类地区每千人病床数5.5～7.0张，二类地区3.4～4.2張，三类地区4.3～5.6张。全省执业医师总量为16.2～21.7万人，每千人执业医师数为1.9～2.4人，其中一类地区每千人执业（助理）医师数为2.8～3.6人，二类地区1.7～2.2人，三类地区2.2～2.9人。
以上标准和上文数据与东部发达地区相比存在较大差距，这也和经济社会的发展现状密不可分。因此成都市的医疗卫生资源发展的首要任务是资源水平的总体提升，缩小和东部地区的差异。此外，在区域内部的公共资源配置还存在以下问题。
①卫生资源各区县差距过大。无论是从医院总数还是医疗机构床位数，抑或是卫生技术人员，最优的武侯区到最差的蒲江县之间差距过大。如武侯区医院总数85家，三甲医院7家；蒲江县医院总数才6家，三甲医院0家。武侯区医疗机构总床位数18 114张，每千人16.69张；而蒲江县医疗机构总床位数才1 468长，每千人5.97张（以上为2013年数据）。
②城乡之间差异明显。由于城乡二元结构等原因，城市和乡村医院总数，医疗机构床位数，每千人卫生技术人员等都差异明显。例如龙泉驿区医院、卫生院床位数为3 678张，而乡镇卫生院床位数仅291张；每千人医院、卫生院床位数为4.63张，每千人农业人口乡镇卫生院床位数仅0.98张。
③卫生资源在不同级别的医疗结构之间分布不均匀。卫生资源的总体配置高层次卫生机构的资源多于中层次，中层次又多于基层，配置存在很大不均衡。
4 对策建议
4.1 合理分配和整合公共卫生资源
合理配置城乡之间和区域之间医疗资源，可以有效促进公立医院健康发展，也可让二三圈层居民能够享有公共卫生资源的便利性和快捷性，这和成都市“全域开放”“三圈一体”以及“独立成市”的目标相吻合。针对全市范围，卫生资源配置的重心应向基层、社区转移，从人、财、物等方面保障社区卫生医院服务的开展，形成市、区两级医院和社区诊所组成的三级医疗服务和卫生防疫体系。在城郊和农村地区，应建立健全的新型农村合作医疗制度、增加对农村医疗卫生资源的投资，加强农村卫生院的建设。具体实施策略可以发挥城市医疗水平高的优势进行卫生资源的纵向整合。以市公立大医院为依托，以县及乡镇医疗机构为扶持对象，将城市优质医疗资源按规划有组织、有目的地向下流动，解决基层医院生存问题。
4.2 对不同类别的医疗机构进行功能定位
对各类医疗机构进行准确合理的功能定位，明确三级医疗机构主要是提供危重病和疑难病诊治。在综合各类情况的条件下，适当控制三级医疗机构的数量，加强对二级医疗机构的建设，使其发展成为面对区域人群诊治常见病、多发病的综合性医院，对一级医疗机构和防预保健资源配置实施倾斜。卫生事业的发展必须依靠政府，政府的投入始终是医疗卫生机构投资的主渠道。市、区县级市政府应当在政策和经费上适当倾斜于农村医院和城市中小型医院以及基层卫生防疫保健机构，改善中小型医院的条件。
4.3 实施重心下移，有效溢出高等级医院技术
发展社区卫生服务，加快农村医疗卫生机构的规划与建设是加强基层医疗卫生建设的重要措施。社区医疗服务市场是整个医疗服务市场的重要组成部分，也是提高城镇社会保障医疗资源配置效率的关键，能够提高城乡社会保障医疗资源配置的效率。农村医疗卫生服务机构提供卫生服务的可及性与服务质量是农民获得卫生服务和提高健康水准的重要影响因素。在强化政府责任，加大财政对农村医疗事业投入的同时，医疗卫生服务机构要主动转变观念，树立服务意识、竞争意识，适应社会主义市场经济的要求，积极提供有效、经济、方便、连续的基层卫生服务，从而提高卫生资源配置的合理性，加强医疗卫生服务的可及性和公平性。高等级医院的技术溢出效应和品牌延伸效应将会使一部分患者由高等级医院分流到低等级医院（特别是三圈层的医院），减轻了中心城区医院的负担，优化资源配置、完善了区域卫生规划。
5 结语
卫生资源的整合是优化卫生资源配置、提高卫生资源的使用效率，缓解人民群众“看病贵、看病难”问题的重要手段。以政府为主导的特大城市的公共卫生资源的整合将会对整个区域内公共服务的完善带来质的提升。核心区域资源整合必然产生正向溢出效应，这也将进一步促使公共服务均等化，消除长期历史因素形成的社会资源差异，实现全域和谐、均衡发展。
[参考文献]
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[3] 王勇， 杨幼平， 张雪莉，等.四川省成都市某县乡镇卫生院公共卫生人员配置分析[J].医学与社会，2011，24（12）：63-64.
[4] 刘海英， 张纯洪. 我国城乡公共卫生资源投入不足还是配置失衡[J]. 中国卫生经济，2012，31（8）：12-15.
[5] 汪志强.论我国基本医疗卫生服务中存在的问题与对策[J]. 中南民族大学学报：人文社会科学版，2010，30（4）：101-104.
[6] 范斐，张建清，杨刚强，等.环境约束下区域科技资源配置效率的空间溢出效应研究[J]. 中国软科学，2016（4）：71-80.
[7] 李伟军，李智. 知识溢出与资源诅咒假说的门槛效应[J].经济科学，2013（6）：44-58.
（收稿日期：2016-09-22）