[摘要] 目的 通过文献查阅及整理，分析中医药分期治疗类风湿性关节炎（RA）常用中药的药性特点和功效主治。 方法 借鉴循证医学的思路与方法，对RA按活动期用药和稳定期用药进行分类，以中国期刊全文数据库（CNKI）、万方、中国生物医学文献数据库（CBM）为主库，检索词为“类风湿性关节炎”、“RA”、“中医药”，收集近十年中医药治疗RA临床资料。将药物进行归纳、整理，分析中药的性、味、归经、有毒无毒以及功效。 结果 ①活动期用药特点：四气方面，温性药使用频次最高，使用频率占43.2%，其次是寒性药占30.7%，平性药占18.2%。五味方面，苦味药使用频率最高，占34.9%，其次是辛味药占30.1%，甘味药占25.7%。归经方面，归肝经最多，占23.3%，归脾经占16.8%，归肺经占13.4%，归胃经占12.4%。毒性方面，有毒中药占11.4%，无毒中药占88.6%。功效方面，祛风湿药使用频率最高，占21.5%，其次是活血化瘀药占16.8%，清热药占13.6%，补虚药占12.5%，解表药占11.4%。②稳定期用药特点：四气方面，温性药使用频次最高，占45.6%；其次是平性药占25.1%，寒性药占23.3%。五味方面，甘味药使用频率最高，占33.8%，其次是辛味药占29.5%，苦味药占25.4%。归经方面，归肝经最多，占26.1%，归脾经占15.4%，归肺经占14.8%，归肾经占13.2%。毒性方面，有毒中药占12.1%，无毒中药占87.9%。功效方面，补虚药使用频率最高，占22.7%，其次是祛风湿药占20.8%，活血化瘀药占16.1%，解表药占13.2%，清热药占10.7%。 结论 治疗RA活动期用药多辛温祛风湿、活血化瘀，稳定期多用甘温补益、活血，分阶段使用、分期治疗反映了中医药治疗RA的特点和优势。
[关键词] 类风湿性关节炎；中医药；活动期；稳定期；药性；功效
[中图分类号] R593.22[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）04（c）-0084-05
Preliminary analysis of the property of Chinese medicine for the staged treatment of rheumatoid arthritis
WANG Wei1 ZHANG Tian1 WANG Xiaoxia1 SUN Wenyan1 ZHAI Huaqiang1,2
1.School of Chinese Pharmacy, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100102, China; 2.Beijing Normal University Institute of Resource Ecology and Traditional Chinese Medicine Resources, Beijing 100875, China
[Abstract] Objective To review and analyze the property of Chinese medicine for the staged treatment of rheumatoid arthritis, through literature review and organize. Methods Reference to the ideas and methods of evidence-based medicine, accorded to the active and stable period medication classification, the Chinese journal full text database (CNKI), Wan Fang, Chinese biomedical literature database (CBM) as main base, searching for the word "RA", "rheumatoid arthritis", "Chinese medicine" collects the treatment of rheumatoid arthritis clinical literature of traditional Chinese medicine in recent ten years. To analyze the flavor and channel tropism of the traditional Chinese medicine which were summarized and collated.Results By statistics: ①In the treatment of rheumatoid arthritis activity period: first, four nature statistics: warm medicine was 43.2%, which was the highest frequency of use, cold medicine was 30.7% and leveling drug was 18.2%. Second, five tastes statistics, bitter drug was 34.9%, pungent drug accounted for 30.1%, sweet medicine was 25.7%. Third, channel tropism statistics, 23.3% was owned by the liver, the spleen was 16.8%, 13.4% was owned by the lung and 12.4% was owned by the stomach. Fourth, the toxicity of statistics, toxic medicine was 11.4% and non-toxic medicine was 88.6%. Fifth, efficacy aspects, rheumatism medicine was 21.5%, the highest frequency of use, blood circulation drugs was 16.8%, and 13.6% was antipyretic, tonic medicine was 12.5%, relieving drug was 11.4%. ②In the treatment of rheumatoid arthritis stable period: first, four nature statistics: warm medicine was 45.6%, leveling medicine was 25.1% and cold medicine was 23.3%. Second, five tastes statistics, sweet drug accounted for 33.8%, pungent drug was 29.5% and bitter medicine was 25.4%. Third, channel tropism statistics, 26.1% was owned by the liver, spleen Sutra was 15.4%, 14.8% was owned by the lung and 13.2% was owned by the kidney. Fourth, the toxicity of statistics, toxic medicine was 12.1% and non-toxic medicine was 87.9%. Fifth, efficacy aspects, tonic medicine was 22.7%, rheumatism medicine was 20.8%, blood circulation drug was 16.1%, relieving drug was 13.2%, antipyretic was 10.7%. Conclusion Most drugs are acrid, warm when treating active RA; most drugs are sweet when treating stable RA. Tonic medicine, rheumatism medicine, exterior-resolving formula and blood circulation drugs are significant for RA treatment. It contributes to a better clinical treatment, and reflects the characteristics and advantages of "Syndrome combined, comprehensive treatment" of the modern Chinese medicine in the treatment of RA.
[Key words] Rheumatoid arthritis; Traditional Chinese medicine; Active stage; Stable stage; Drug-resistant; Efficiency
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，属于中医学“痹症”的范畴[1-3]，我国患病率为0.32%～0.36%[4]，本病各年龄皆可发病，男女之比约为1∶3[5]。现代医学根据RA不同临床表现，分为活动期和稳定期，活动期类风湿因子滴度增加，血沉增快，C反应球蛋白增加，血小板明显升高，而稳定期各指标增幅较小，相对稳定。其对RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后，但对RA的分期治疗效果不明显。中医药在防治RA中凸显出其优势，既有系统的理论阐述，又有丰富的临床经验[6]，对不同期型的RA辨证论治，且疗效明显。本文以RA的选方用药为着眼点，通过对近十年来相关文献进行统计，总结出中药治疗RA活动期和稳定期的用药特点，以期指导临床。
1 资料与方法
1.1 资料来源
中国期刊全文数据库（CNKI）、万方、中国生物医学文献数据库（CBM）搜索近十年RA中医药治疗研究相关文献。
1.2 选择标准
1.2.1 纳入标准有关中医药及处方用药的各种临床研究文献，包括专家经验、病例分析、病例对照试验、专方专药的研究等。文献须有明确的药物组成，如为《方剂学》中所载方剂则需有明确的方名及加减。
1.2.2 排除标准理论探讨性质文章；自拟方仅有方名，没有明确的药物组成；一稿多投或同一研究从不同角度发表的多篇文章，只取其中一篇药物组成完整的，其余的不计。
1.3 方法
使用Epi Data 3.02软件对中药的四气、五味、归经等相关信息进行录入，所有数据采用专人“双份”录入及核查，建立中药药性数据库。
2 对RA的用药规律分析
2.1 数据的来源与整理
从上述数据库中共检索出相关文献后通过全文阅读，参照纳入标准和排除标准，最终有62篇目标文献入选。对文献中同一味中药但是采用了不同的名称者，依照黄兆胜主编的《中药学》[7]及《中药大辞典》[8]予以规范。对大寒、微寒、大热、微温、微苦、微甘等表示程度差异的词在本文中不予区别，统一记录为寒、热、苦、甘等。
2.2 结果
参照纳入标准入选的62篇文献所用以治疗RA的中药共计159味（不重复统计），活动期共使用药物88味（有效率小于90%的本次研究未予统计，稳定期同），稳定期共使用药物129味。RA的期型及用药统计：
2.2.1 RA活动期用药麻黄，防风，牛膝，生地，熟地，肉桂，三棱，莪术，红花，川芎，陈皮，甘草，生姜，地龙，熟附片，姜黄，细辛，黄芪，白芍，桂枝，制草乌，制川乌，防己，连翘，黄柏，知母，秦艽，葛根，桑寄生，木瓜，苍术，薏苡仁，当归，鸡血藤，骨碎补，淫羊藿，炒神曲，桃仁，威灵仙，羌活，白花蛇，制天南星，龙胆草，全蝎，白芷，忍冬藤，虎杖，海风藤，络石藤，柴胡，黄芩，生白术，大枣，独活，延胡索，僵蚕，炮附子，桑枝，金银花，雷公藤，石膏，赤芍，滑石，香附，松节，茯苓，党参，石斛，白茅根，山茱萸，首乌藤，黄连，山药，瓜蒌，白芥子，路路通，草河车，通草，乳香，没药，猪苓，泽泻，半夏，橘红，八角枫，徐长卿，千年健，制马钱子。
2.2.2 RA稳定期用药秦艽，川芎，桃仁，甘草，羌活，没药，当归，五灵脂，香附，牛膝，地龙，黄柏，苍术，桑枝，川乌，桂枝，防风，皂角刺，半夏，白芥子，土鳖虫，透骨草，乳香，黄芪，桑寄生，续断，独活，海桐皮，麻黄，薏苡仁，防己，白芍，葛根，菟丝子，杜仲，木瓜，乌梢蛇，海风藤，党参，茯苓，熟地黄，细辛，姜黄，威灵仙，附子，石膏，知母，丹参，三七，金银花，雷公藤，青风藤，石斛，远志，蜂房，猫爪草，泽泻，车前草，王不留行，青蒿，桑寄生，肉桂，芍药，大枣，生地黄，龟甲，锁阳，陈皮，千年健，鸡血藤，蜈蚣，穿山甲，狗脊，赤芍，红花，制天南星，神曲，僵蚕，淫羊藿，鹿角霜，伸筋草，白术， 仙茅，巴戟天，柴胡，冬虫夏草，延胡索，荆芥，木通，合欢皮，大黄，全蝎，忍冬藤，萆薢，草乌，赤小豆，补骨脂，骨碎补，木香，生姜，天冬，麦冬，络石藤，鹿角胶，天麻，制附片，山药，山茱萸，枸杞子，首乌藤，牡丹皮，莱菔子，鹿衔草，女贞子，墨旱莲，干姜，羊踯躅，水蛭，蝉蜕，人参，檀香，降香，酸枣仁，冰片，蕲蛇，豨莶草，穿山龙，莪术，土贝母，白芷。
2.3 中医药治疗RA的药性综合分析
2.3.1 四气特点众医家治疗RA多使用温、寒、平性药物，少用热、凉性之品。活动期：温性药使用频次最高，使用频率占43.2%，其次是寒性药占30.7%，平性药占18.2%。稳定期：温性药使用频次最高，占45.6%；其次是平性药占25.1%，寒性药占23.3%。（“使用频次”为统计的中药出现频次，使用频率=使用频次/统计频次总数×100%，下同。）
2.3.2 RA用药五味特点统计的159味中药，辛、甘、苦味的中药使用频次相对较高，咸、淡、酸味中药较少使用。活动期：苦味药使用频率最高，占34.9%，其次是辛味药占30.1%，甘味药占25.7%。稳定期：甘味药使用频率最高，占33.8%，其次是辛味药占29.5%，苦味药占25.4%。表明治疗RA以苦、辛、甘3类药味为主。
2.3.3 RA用药归经特点统计的159味中药，归肝、脾、肺经的中药使用频次相对较高。活动期：归肝经最多，占23.3%，归脾经占16.8%，归肺经占13.4%，归胃经占12.4%。稳定期：归肝经最多，占26.1%，归脾经占15.4%，归肺经占14.8%，归肾经占13.2%。
2.3.4 RA用药毒性特点统计的159味中药，大部分为无毒，有毒中药主要集中在全蝎、蜈蚣、蜂房等。活动期：有毒中药占11.4%，无毒中药占88.6%。稳定期：有毒中药占12.1%，无毒中药占87.9%。
2.3.5 RA用药功效特点统计的159味中药，祛风湿药、补虚药、活血化瘀药、清热药、解表药使用相对较多。活动期：祛风湿药使用频率最高，占21.5%，其次是活血化瘀药占16.8%，清热药占13.6%，补虚药占12.5%，解表药占11.4%。稳定期：补虚药使用频率最高，占22.7%，其次是祛风湿药占20.8%，活血化瘀药占16.1%，解表药占13.2%，清热药占10.7%。这5 类药的使用频次都在20次以上，是治疗RA的高频功效药。其他几类药，如利水渗湿药、平肝熄风药和化湿药由于药味数较少，使用频率不高。
2.4 中医药治疗RA（活动期）的药性分析
RA活动期用药：四气方面，温性药最多，其次是寒性、平性药；五味方面，苦味要最多，其次是辛味、甘味药；归经方面，肝经最多，其次是脾、肺、胃经；有无无毒方面，有毒占11.4%；功效方面，祛湿药最多，其次是活血化瘀药、清热药、补虚药、解表药。结果如下：
四气：温性药占43.2%，寒性药占30.7%，平性药占18.2%。五味：苦味药占34.9%，辛味药占30.1%，甘味药占25.7%。归经：归肝经占23.3%，归脾经占16.8%，归肺经占13.4%，归胃经占12.4%。有毒无毒：有毒中药占11.4%，无毒中药占88.6%。功效：祛风湿药占21.5%，活血化瘀药占16.8%，清热药占13.6%，补虚药占12.5%，解表药占11.4%。
2.5 中医药治疗RA（稳定期）的药性分析
RA活动期用药：四气方面，温性药最多，其次是平性、寒性药；五味方面，甘味药最多，其次是辛味、苦味药；归经方面，肝经最多，其次是脾、肺、肾经；有无无毒方面，有毒占12.1%；功效方面，补虚药最多，其次是祛风湿药、活血化瘀药、解表药、清热药。结果如下：
四气：温性药占45.6%，平性药占25.1%，寒性药占23.3%。五味：甘味药占33.8%，辛味药占29.5%，苦味药占25.4%。归经：归肝经占26.1%，归脾经占15.4%，归肺经占14.8%，归肾经占13.2%。有毒无毒：有毒中药占12.1%，无毒中药占87.9%。功效：补虚药占22.7%，祛风湿药占20.8%，活血化瘀药占16.1%，解表药占13.2%，清热药占10.7%。
3 讨论
RA的发病机制是有营卫不和，气血亏虚的内在因素，外有风、寒、湿等外邪乘虚侵袭，导致关节局部气血运行受阻，经脉不通，久而成痹[9]。中医多以扶正祛邪、清热燥湿、活血化瘀、滋补肝肾等为治则。黄雪琪等[10]认为“热、毒、瘀”是RA活动期的主要病机，治疗以清热、温通为主，组方用药具清热燥湿、活血化瘀之功效（多苦，温）。于静等[11]指出RA稳定期由风湿之邪闭阻，肝肾亏虚，痰瘀互结而致，组方用药原则强调“扶正不碍邪，祛邪不伤正”[12]，虚为本，邪侵为标，痰瘀阻络是关键[13]，使组方用药不离祛风除湿、滋补肝肾（多甘、辛，温），这与此次研究结果一致。
3.1 药性
治疗RA所用中药药性在活动期和稳定期均以温、寒、平为主，体现了在临床上多是因风、寒、湿三气从阳化热所致，风寒湿邪气是致病之本，所以治疗时须以温药为主，即便是热证者，也要在清热的同时配以温散之品，不可一味寒凉清热，以免湿遏不化，另外温药也有助于经络的疏通，故临床用药时温性药物、寒性药物均占一定比例，是临床上寒热药同时使用的典型证型。
3.2 药味
治疗RA所用中药药味以苦、甘、辛为主。活动期热邪聚集、湿热阻络，治疗以苦味药最多（占34.9%），苦具有清热泻火、燥湿坚阴等作用，以祛除湿热之邪。稳定期肝肾亏虚、正气虚弱，治疗以甘味药最多（占33.8%），甘具有补益和中、缓急止痛的作用。而辛味药，在活动期和稳定期均位居第二（分别占30.1%，29.5%），其具有发散、行气、行血的作用，可用于表证、气血阻滞之证。祛风湿药、活血化瘀药、解表药在RA的临证治疗中均较频繁使用，而这些药物多具有辛味。苦、甘、辛味药的高频使用是与 RA期型的病因病机理论一致的。
3.3 归经
治疗RA所用中药归经居前列的均是肝、脾、肺、肾经。归肝经的最多（活动期归肝经占23.3%，稳定期归肝经占26.1%），因肝主筋，四肢筋脉拘急疼痛归肝所属；归脾、肺、肾经其次（活动期归脾经占16.8%，归肺经占13.4%，归胃经占12.4%。稳定期归脾经占15.4%，归肺经占14.8%，归肾经占13.2%），《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”[14]，脾主升清、肾主纳气，肾脉上贯膈，入肺中，呼吸出入之气，其主在肺，其根在肾。故使用归脾、肾、肺经的药物也较多。此外，还须根据RA活动期和稳定期的证型特点，选用不同的药物，若病在气分，就选归肺经、胃经的药，以清泄阳明；若病在营分或血分，就选归心经的药，以滋阴解毒，活血化瘀。
3.4 有毒无毒
有毒药物（活动期有毒中药占11.4%，稳定期有毒中药占12.1%）采用“以毒攻毒”的原理，因RA病程缠绵日久，故用攻毒散结，有毒中药主要集中在全蝎、蜈蚣、半夏、蜂房等药。
3.5 功效
通过对治疗RA的用药功效进行统计，活动期祛风湿药使用频率最高，占21.5%，其次是活血化瘀药占16.8%，清热药占13.6%，补虚药占12.5%，解表药占11.4%。可见治疗活动期RA以祛风湿药、活血化瘀药、清热药为主，辅以补虚药、解表药，因RA活动期外感湿邪，湿热瘀阻，“外感肌躯之湿，亦渐次入于脏腑，归于脾土”[15]。故治疗当祛风除湿、舒筋活络。稳定期补虚药使用频率最高，占22.7%，其次是祛风湿药占20.8%，活血化瘀药占16.1%，解表药占13.2%，清热药占10.7%。可见治疗稳定期RA以补虚药、祛风湿药为主，辅以活血化瘀药、解表药，因RA稳定期痹证日久，邪气久羁，气血凝滞不行，肝肾亏虚[16-18]。故治疗应滋补肝肾、活血祛瘀。
风、寒、湿三气中湿邪最难除，且湿为阴邪，非温不散，活动期用药多辛、温；RA后期易伤阴血，故稳定期治疗时要用味甘补益药，做到攻补兼施温散而不伤阴，养阴而不碍阳。临床中医治疗RA的临证用药变化多样，但其药性却有规律可循。通过统计，祛风湿药、补虚药、活血化瘀药、解表药、清热药等对治疗RA有着重要意义，有助于更好地指导临床遣方组药，也体现了现代中医药在治疗RA“病证结合、综合治疗”的特色和优势。但是，中药治疗RA 诊断标准缺乏统一性，造成临床研究结果的可信度低，重复性差；药效物质基础不清楚，中药治疗RA机制缺乏明确的阐述。因此，中药治疗RA在阐释其作用机制及揭示药用物质基础方面有待于进行更深入的研究。
（志谢：在研究过程中，得到了北海国发海洋生物产业股份有限公司制药厂的支持。）
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（收稿日期：2014-01-20本文编辑：张瑜杰）
[基金项目] 国家自然科学基金项目（编号81373887）。
[通讯作者] 翟华强，男，博士后，副教授，副主任医师，从事临床中药学研究。