摘 要:随着社会保障体系的逐步完善,城镇职工医保、居民医疗保险、新型农村合作医疗保险全面启动,这些都将是定点医院面临新的机遇和挑战。我院通过规范医疗保险管理,建立医保管理考核制度,建立医疗费用监督控制长效机制,实现了医、患、保三方的满意,促进医院良性运转。
关键词:医疗保险 定点医疗机构 管理
西安市第八医院是一所三级甲等传染病专科医院,承担着西北五省及周边县市区医保定点医院管理任务。2000年实施城镇职工基本医疗保险,2007年5月被陕西省确定为省级新农合定点医院,2007年10月又成为城镇居民医保定点医院,深感责任重大,医院立足长远发展理念,从保障参保患者权益为出发点,构建管理机制、强化质量管理、严格执行定点医疗机构规章制度,努力为广大参保患者提供优质的医疗服务。
一、建立、健全医疗保险管理组织机构
医疗保险管理工作是一项政策性强、涉及面广、关系群众切身利益、改革稳定和社会发展的大事。医院领导高度重视医保工作的管理,医院一把手牵头,业务副院长具体负责医疗保险工作,专设医院医疗保险管理办公室和专职人员,成立医保管理常设机构,“做到人员、场地、设施、落实。”
二、转变观念,提高认识
医保改革使医院由过去单一的管理方式变为多重管理,既要接受卫生行政部门的管理,又要接受医保管理部门和机构的管理。医务人员不仅要遵循医学规律因病施治,又要考虑医保政策和费用控制,因病施治,合理用药。领导班子在认真学习文件,全面分析医院改革形势,坚定深化改革、转变观念的基础上,率先解放思想,树立竞争观念、法制观念、经营观念和群众观念。通过开展各种形式的教育,使全体职工在转变观念的过程中增强了危机意识、竞争意识、守法执业意识、服务意识和团队意识。使全院职工的从业观念有了根本转变,服务规范性、主动性和创新性有了进一步增强,为医疗保险的实施创造了良好条件。
三、加强业务知识学习,提高管理技能
医疗保险制度是一项新兴的事业,涉及社会、经济、医学等多个领域[1 ],它改变旧的就医模式,有很多地方都在试运行阶段,而作为医疗保险的政策执行部门,医疗服务主要提供方的医院无论是为社会还是自我,首先要保证医疗保险政策在医院的顺利实施。为达到这一目的,需要不断研究医疗保险的各项法规、政策,并结合医院运行特点,制定操作要点和运行程序。对院内所有人员进行医疗保险知识、政策,操作规范培训,并不断对医院内部各环节医疗保险政策执行情况进行监督检查,并把监督检查情况向院内相关人员进行反馈讲评,以确保政策与制度的落实。
通过医院内局域网发布最新的医保政策,为全院职工普及医保知识,对各级社保部门下发的医保文件,利用院周会、科室周会、科主任例会等多种形式组织学习和讨论,真正吃透文件精神,落实在医保工作的各个环节中,使医保工作有章可循,有标准可查。
及时更新医院HIS系统中药品信息,并进行甲、乙类药品标识,方便临床医务人员准确了解、使用药品,合理用药。
四、完善制度、规范管理
研究了解医保政策,制定切实可行的医疗保险管理工作制度是做好医保管理工作的关键。依据医保政策,结合医院具体情况,在医保工作运行中不断完善相应的规章制度,如医保患者住院管理制度、医保患者质量考核细则、医保政策宣传制度、医疗费用控制制度、医保结算管理制度等一套便于操作、系统、规范的医保管理制度。通过完善制度,明确职责,规范了医保管理工作,使医保工作走向制度化、规范化轨道。
五、建立医疗费用监督控制长效机制
受医保住院结算办法:定额结算、总额控制、质量考核[2]的制约与控制,医院始终处于被动地位。有效的管理是控制医疗费用、保证医保政策顺利实施的基础。为此,医疗机构必须将医保管理纳入医院整体管理系统,做到组织落实、措施到位,加强环节管理。
(一) 加大考核力度,
把医保质量考核作为考核科室工作质量的一项重要指标。建立医保定期查房和平时抽查制度,每周定期深入临床科室进行查房,实行“五查五核实”,即查病人,核实患者身份;查病情,核实是否符合住院指征;查病历,核实诊断是否与医嘱相符;查处方,核实用药是否规范;查清单,核实费用是否合理。并对查房结果与临床科主任、护士长进行沟通,发现问题及时指正,现场解决。
(二)注重环节管理
利用医院HIS系统,随时对医保患者从入院到出院进行全程监控。一把门诊关,严格执行首诊医师负责制,坚决杜绝冒名顶替就医现象;二把入院资格审核关,严格掌握住院指征和病种目录,对不符合住院条件的医保患者劝其门诊治疗;三把用药、检查关,不滥用与病情无关的药,因病情需要使用自费药品,严格执行知情同意原则;不作不必要的检查,大型检查、特殊治疗,要严格执行审批制度;四把病历审核关,医保办对每份出院病历的费用进行审核后方可结算。将医保患者的管理从事后管理变为事前、事中监督和事后审核相结合的办法,使医保管理人员在全局上有整体把握,在细节上有充分了解,有效遏制了不合理、不规范的医疗行为,堵塞漏洞,确保医务人员对参保人员提供合格、规范的医疗服务,保证医疗保险目标的实现。
六、主动协调、加强沟通
医保定点医院作为社会医疗保险的载体和医保政策的主要执行者、实践者,是医、患、保三方的纽带和桥梁,有很多工作需要协调。我们认真贯彻国家医改的正确原则,处理好医疗单位与社会保险部门、一般患者与投保患者、定额标准与患者个人费用等方面的关系。协调好这些关系,能更好地提高管理水平,使医保工作在互相支持、互相协作的和谐氛围中顺利健康发展。在医保政策法规上出现难点、疑点,随时与医保管理部门进行沟通,争取医保部门理解及支持。
总之,医疗保险制度在我院运行十年来,医院也较好地适应了医改的需要,医院深深地认识到,医疗保险制度改革为医院发展提供了前所未有的发展平台,只有坚持将参保患者利益摆在第一位,只有规范管理、科学运作,医院才能得到良性发展。◆
参考文献:
[1] 《中华现代医院管理杂志》 2004年7月第2卷第7期
[2] 《西安市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》 西安市人民政府 1999年9月22日