[摘要] 目的 探寻基层医疗机构的临床药学建设模式和临床药师的服务方式。 方法 分析基层医院临床药学服务和学科建设现状，结合我院临床药学发展的经验，探讨临床药学服务模式和学科建设的对策。 结果 基层医疗机构临床药学建设比较落后，应采取多种化临床药学建设模式和服务方式。 结论 基层医疗机构要重视临床药学建设工作，可从完善临床药学发展制度，重视药师的培养和继续教育，加强专科临床药师发展等方面着手。
[关键词] 基层医院；药学服务；临床药学；临床药师；药事管理
[中图分类号] R95 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）15-195-04
[Abstract] Objective To explore the construction model of clinical pharmacy and the service method of clinical pharmacists in primary medical organization. Methods The countermeasure of service mode and the discipline construction in clinical pharmacy was studied through analyzing the present situation and the development experience in our hospital. Results Because of the relatively poor clinical pharmacy in primary medical institutions， a variety of the construction models of clinical pharmacy and service methods should be adopted. Conclusion More attention should be paid to the development of clinical pharmacy in primary medical institutions. Primary hospitals should embark on the following respects： perfecting clinical pharmacy development system， emphasizing clinical pharmacist cultivation and continuing education， strengthening the development of specialist pharmacists and so on.
[Key words] Primary hospital； Pharmacy services； Clinical pharmacy； Clinical pharmacist； Pharmacy management
临床药学是以促进临床医生对药物的合理使用为目的，集医疗、教学和科研为一体综合发展的学科。其主要任务是提高临床药物的治疗水平，实现合理用药和科学用药[1]。药师参与临床查房和治疗，与临床医生、护士、营养师等一起组成治疗团队，共同制定个体化临床治疗方案，以提高用药的安全性和有效性，能够很好的降低药害事件的发生率，其在临床中的作用日益显得突出。同时开展药学服务能够与患者进行适当的交流，解答患者的疑虑，从而确保医患关系得以缓和[2]。因此基层医疗机构应加强临床药学的建设。我们医院临床药学经过院领导重视和发展，于2014年被医院评为“医院重点培育专科”。本文根据自己工作的实际情况和学科建设经验，探讨了临床药学服务与学科建设模式，以供参考。
1 基层医院临床药学学科建设和临床药师队伍现状
1.1 医院管理者对临床药学不重视[3]
受传统医学模式的困扰及医院发展的压力，基层医院存在严重的重医轻药现象[4]。认为药师只是照方拿药，无技术含量。为药剂科配的人员多为护理专业或高中毕业等非药学专业人员，其没有系统的接收药学专业知识的培训，药学知识匮乏，在工作中则无法体现药师的价值。也造成了医院领导对药师在治疗中的作用不了解，认为药师可有可无，对药师的发展不重视，更加忽视药学特别是临床药学的建设。在实际工作中，分配专业药师做一些非技术劳动，如由药师为临床送药等。强调医院收入，对医师合理用药基本不加管理，对药学日常工作支持力度不足，缺乏临床药学发展氛围，对医院临床药学学科建设工作政策支持不足，使医院临床药学建设发展缓慢。
1.2 临床药师缺乏临床专业基本知识
受医药传统教学模式的影响，多数高校中开设的药学以药物生产、流通等知识为主，对医学基础课程如生理学、解剖学、诊断学等传授较少，造成药学学生基本上不接触临床专业知识。因此在基层医院药学人员多数精通药学知识，但缺乏基本医学知识，对常见病缺少了解，不会听诊、叩诊，甚至看不懂基本生化检查化验单，不会看CT或X光检查胶片。缺少临床实习锻炼，所学药学知识与临床实践脱节，且不善于同患者沟通，缺乏沟通技巧和经验，解决临床实际问题的能力差，无法向医师和患者提供合理的治疗建议和措施，难以提供科学的用药方案[5]。此外由于缺乏临床药学工作经验，认为自己只能胜任药房调剂、药品管理等传统药学服务工作，对患者进行用药交待的内容简单，对患者咨询的问题回答不规范，主动指导患者用药者较少，亦为人们对药学服务认识不足的原因之一。另外药师对从事临床药学兴趣不大，继续学习兴趣不强，制约了医院药学服务的发展。
1.3 缺少相应的设备
单从经济效益看，临床药学人员以及设备的配置，并不能从经济回报中体现出来[6]。因此在基层医院由于受到资金压力的影响，很多医院无专门的临床药学工作场地，无进行个体化给药监测的设备，无可供查阅文献的数据库，造成临床药师开展工作缺乏理论依据和数据参考，对临床用药指导时信心不足。
1.4 临床药学开展的工作比较局限
目前多数医院的临床药学工作主要有处方点评、医嘱合理用药点评、药品不良反应上报等工作。药师主动深入临床一线服务较少，对重点用药患者进行指导、积极参与急症和疑难重症病历会诊不足，对不规范和错误用药行为干预不足，对患者和家属的用药疑问解答不详细，对其提供用药咨询服务和教育缺乏。
1.5 专科临床药师培养认识局限
临床药师应当是药物治疗中的参与者，而不是决定者，也不是医师的助手[7]。基层医院对临床药师在治疗中的作用认识模糊，在进行专科临床药师培养时，有些医院临床带教老师按照带临床实习生的教学方式，安排专科临床药师书写病历，送化验标本和取化验单等工作。另外专科医师自认精通本专业药物知识，认为不需要临床药师进行用药指导，对药师提供的建议听取的较少。
2 开展临床药学工作的必要性
临床药学是以确保患者用药安全有效经济为目标，研究药物与机体作用规律，提高临床用药质量的综合性医学应用学科[8]。充分重视临床药学建设，重视药学团队作用，是基层医疗机构的药学发展适应国家新医改目标的需要，是基层医院药学所提供的以供应为目标的单一的服务向满足患者合理用药为主的综合药学服务模式需要的转变。开展好临床药学建设，培养好药师队伍，不但能够提高诊疗水平，促进医生提升用药合理水平，提高医疗安全质量，还可以体现医院的药学专业技术人员的价值，促进药师不断的加强学习，提高素养，拓宽科研思维，激发其研究药物新的适应证和开发临床需求新剂型。另外随着国家对临床药师制的推广和药师自身业务技能的提高，越来越多的医师对药师的作用有了新的认识。特别是当临床药师在疑难重症会诊中所提供的的治疗方案经实践检验效果较好时，医师逐步开始相信临床药师的作用，在制定治疗计划时开始听取药师的建议，遇到用药难题时主动争取药师的意见。因此随着临床对药师提供用药指导的需求加大，基层医疗机构加强临床药学建设，加大力度培养临床药师也日益紧迫。
3 我院临床药学服务和学科建设模式
3.1 借助医院建设重点学科的时机，大力开展临床药师服务，加强临床药学学科建设，全面发展临床药学
临床药学学科建设，要坚持应用性、实践性的发展方向，促进临床药物合理使用[9]。我们医院重视临床药学的建设，确立临床药学为医院重点培育专科，鼓励学科积极开展临床应用型研究，加大了药师人才的引进和培养，连续引进了药学各专业8名硕士研究生，同时院内还有4名全日制本科生在攻读在职研究生，并积极选派工作经验丰富的2名临床药师到国家培训基地进修。同时设立4名专科临床药师，每天主动参与临床查房，指导护理正确使用药物，对重点患者进行用药监护和书写药历，积极参与急诊、危重以及重大疾病患者的抢救和会诊。在医生有所疑惑时为医生提供相应的文献和资料供参考，并提供有效的数据让医生采用[10]。主动干扰医师和护士的不合理用药行为，主动为患者提供用药教育和合理用药咨询，及时依据患者病情变化同医师一起调整治疗方案，主动将药学情报获取的知识传递给医师，积极通报国家重大不良反应，坚实地奠定了学科发展的基础。
3.2 重视建设信息化，加大设备投资力度
临床药师运用网络获取药学信息并向医师提供药学服务，向临床提供药物重大安全信息和合理用药建议，是临床药师开展的工作之一。目前国内药品品种众多，临床医生很难详细地掌握药品的各方面知识，尤其对不良反应、禁忌证、配伍禁忌等知识缺乏，因此对药学情报服务依赖越来越强。另外血药浓度监测是临床药学服务中重要组成部分，也是等级医院评审中的重点项目之一[11]，开展个体化治疗模式，制定个体化用药方案，需要监测患者血药浓度数据或测定患者基因组学信息，需要开展工作的设备。但由于高效液相色谱仪和基因检测设备价格昂贵，基层大多医院独立购买有困难。笔者认为基层医院一方面主动与上级医院建立信息共享，将本院转诊到上级医院的患者建立档案，将其在上级医院所做的用药参数和治疗方案加以分析利用，做好数据库管理，患者再次到本院治疗时充分参考所掌握的资料，向临床提供详细的个体化诊疗方案。另一方面现在许多高校实验室均有高效液相色谱仪等多种检测分析设备，基层医院可以主动与高校实验室联合开展血药浓度检测，既解决了医院缺少设备的难题，又提高了实验室的设备利用率。同时通过合作，还可以借用高校的图书数据库查询药品信息，收集药学情报，均可以有效的促进临床药学的发展。
3.3 积极主动收集药品安全信息，开展不良反应/不良事件监测（以下统称不良反应）和上市药品安全性再评价
基层医院开展新药上市再评价研究，有利于进一步了解新药，掌握其适应证，对新药疗效和不良反应进一步了解，对用药安全有更新的认识，对提高临床安全、有效、经济的用药有重要的意义。针对临床药物应用开展科研工作，是完善和加强临床药学学科建设的关键[13]。目前许多医院药学开展这项研究，不但可以为临床合理的使用药品提供理论支持，还可以为医院提供药物遴选依据，通过上市药品再评价数据，淘汰毒副作用大、治疗效果差的药物，为医院推荐疗效肯定、安全性高的药物。再者对引进的新药开展再评价研究，可以逐步了解药物未报道的不良反应和毒副作用，降低用药安全风险。另外积极开展药品不良反应监测，对医师、护士进行不良反应监测知识培训，深入临床收集不良反应，及时将国家公布的不良反应信息传达到临床，让医师和护士熟悉所报道事件和处理措施，以便临床发生类似不良反应时，能够及时处理，为患者的安全健康提供有力保障。并且基层医院应成立药品不良反应根本原因分析委员会，开展药物安全使用追踪，对严重药品不良反应采取根本原因分析法，使用分析工具，寻找引起不良反应的根本原因，探讨解决办法，完善缺失制度、流程，并用前瞻性屏障分析法分析整改效果，有效预防重大不良反应发生，亦是基层医疗机构开展临床药学课题研究的目标之一。
3.4 积极开展用药咨询服务
基层医院的患者多数文化水平不高，药品知识缺乏，合理用药概念模糊。曾经有位患者将萘普生退热栓口服使用，不但严重影响疗效，还易出现用药安全事件。因此在药房应常规设置用药咨询窗口，药师主动向患者宣传合理用药知识，告知药品的正确服用时间和方法，积极告知药物相互作用、适应证、禁忌证、不良反应以及注意事项等知识。
3.5 积极开展专科临床药师建设模式探讨
专科临床药师在临床治疗中对用药的指导和干预作用明显，对制定合理的治疗方案作用肯定，但目前多数医院对专科临床药师的定位仍比较模糊，因此应积极探讨专科临床药师的建设模式。我们医院专科临床药师在所在专科除参与查房和书写药历等临床药师基本工作外，还要求精通所在专科治疗用药信息，掌握其他常用药品知识，特别是药物之间体内的相互作用和配伍特点。在临床治疗中，利用自己的专业特长，对所在专科的医师使用本专科药品进行把关，向其提供患多种疾病的患者治疗时多种药物联合使用的体内相互作用知识，提高药物疗效和安全性。另外专科临床药师亦经常参加全院的查房和疾病会诊，对所在专科以外的医师和患者用药进行指导，更有利于医师对临床药师的认可，有利于基层医院临床药学学科建设。同时由于患者的营养状况对疾病的康复影响亦很大，特别是细菌引起的感染疾病的治疗方案更应考虑患者的营养状况，因此专科临床药师还应该加强营养方面知识的学习，为患者制定治疗方案时应兼顾营养状况选用合适的药物。
总之，目前国家新医改中对临床药学的服务和建设提出了强烈的要求，是机遇也是挑战。各基层医院应该重视临床药学服务，应主动探索临床药学服务模式和学科建设，以满足医疗水平提高的需求。并应逐步建立自己的绩效评价系统，不断地完善临床药师的绩效评价机制，促进临床药学的进步[13]。
[参考文献]
[1] 李克.临床药学的研究与学科发展[J].中国医药指南，2014，12（12）：391.
[2] 吕瑞凰，张骋.医院临床药学服务模式探讨[J].药物与人，2014，27（4）：98.
[3] 郝少君.基层医院药事管理问题与对策[J].解放军医院管理杂志，2005，12（1）：75-77.
[4] 吴毓添，刘忠义.基层医院临床药学现状和开展临床药学的重点与困境[J].中国医药科学，2014，4（8）：136-143.
[5] 李英.对我院临床药学工作现状的思考[J].中国疗养医学，2006，15（3）：238.
[6] 李嵩，管向华.漯河市医院临床药学工作开展的现状及思考[J].中国药业，2013，22（21）：51-52.
[7] 孟晓晖，王健，胡建新.不同群体对临床药学服务的认知调查[J].江西医药，2013，48（3）：242-244.
[8] 郝少君.基层医疗机构开展临床药学工作的实践与思考[J].中国药事，2009，23（7）：670-678.
[9] 吴永佩，颜青.药学部门和药师是医院医疗工作四大核心技术支撑系统之一[J].中国医院，2014，18（1）：59-61.
[10] 陈渝军，汪洋，刘茂昌，等.对1例抗癫（痫）药致昏迷的临床药学分析[J].医药导报，2014，33（4）：527-529.
[11] 常莉.浅析临床药学服务在基层医院的开展[J].兵团医学，2012，34（4）：47-48.
[12] 张旭琦，楼燕，羊红玉，等.我院临床药学学科发展的探索与实践[J].中国医药科学，2013，3（20）：140-144.
[13] 辛海莉，杨阳，滕爽.我国临床药学发展现状及对策建议[J].中国药业，2014，23（18）：94-95.
（收稿日期：2015-05-15）