【摘要】 目的：探讨放射性粒子植入在实体肿瘤治疗中的应用，观察其疗效。方法：选取笔者所在医院肿瘤内科诊治的26例实体肿瘤患者为研究对象，均行碘-125粒子植入治疗，根据植入前的CT影像学表现，制定放射性粒子治疗计划，并进行三维重建定位，然后布放粒子。术后常规行CT扫描，并随访10个月观察瘤体内放射粒子的分布情况及并发症的发生。结果：26例患者均顺利完成碘-125植入手术，4例患者术中出现并发症，23例患者术后粒子病灶内分布于术前TPS计划中一致，2例患者碘-125进入冷区，1例患者拒绝再次植入术。单个瘤体内植入碘-125粒子數18～60粒，平均33粒。粒子植入术后完全缓解14例，部分缓解10例，无变化1例，进展1例，总有效率92.3%。结论：放射性粒子植入是一种新的放疗手段，根据肿瘤组织的体积、密度合理布放，达到定向治疗，进而杀灭癌细胞，尽可能保护正常组织及功能。
【关键词】 放射性粒子； 实体肿瘤； 临床研究
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.074 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）03-0139-02
放射性粒子植入是一种新型的放疗技术，通过CT影像引导进行靶向治疗的微创技术。该技术对机体的创伤较小，具有较多的适应证，且应用安全，逐渐在临床上得到了广泛的应用[1-2]。目前在肺转移瘤、原发肺癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌、胰腺癌、直肠癌及颅内肿瘤中，均应用放射性粒子植入治疗，并取得了较佳的疗效。最初使用的放射性粒子是放射性核素：钴-60、铱-192和镭-226，这些放射素均会释放高能量射线，临床应用防护要求较高，安全性有待考虑。随着碘125的出现，其分布在瘤内的剂量较高，分布在瘤外的剂量较低，患者耐受性较好，逐渐在众多介入方法中得到应用[3]。本文即探讨放射性碘-125在实体肿瘤中的临床应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月-2017年1月笔者所在医院肿瘤内科诊治的26例实体肿瘤患者为研究对象，所选患者均行碘-125植入治疗，其中男16例，女10例，年龄28～78岁，包括肺癌
7例、肝癌6例、直肠癌6例、胰腺癌5例、骨癌2例；共进行了36次手术，处理37个病灶。所选患者术前均行CT检查，经病理组织学诊断明确为局部晚期，失去手术机会。所有患者均于术前行心电图及相关血液学检查，能耐受放射性粒子植入术，且明确植入针穿刺通路无重要脏器阻碍。排除恶液质身体状况较差患者，排除合并严重基础疾病不能耐受粒子植入治疗的患者。患者知情同意，研究经伦理委员会审批。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 所选患者术前均完善CT或MRI检查，将相关影像学资料输入治疗计划系统（TPS），使用计算机对瘤体进行三维重建，并根据肿瘤的位置、类型及周边清的情况，设定预期的照射剂量及拟给放射性粒子的活度，制定碘-125粒子的布放计划，计算照射的剂量。针对不同的肿瘤，碘-125的剂量有所不同，目前临床上常用的处方剂量在7 000～12 000 cGy。在术前，需要向患者胶带植入过程中患者的配合事项，对治疗特点进行说明，消除患者的紧张、恐惧心理，能积极主动配合。必要时刻给患者使用镇静剂，术前禁食12 h[4]。
1.2.2 粒子植入操作 CT定位下穿刺置入粒子，患者以舒适、利于操作的体位卧于CT检查床上，扫描病灶，根据术前制定的TPS计划，参照术前影像学图像，选择最佳的穿刺路径。定位之后，进行铺巾消毒，穿刺患者的病灶，再次扫描病灶，参照重建的三维图像，植入枪中装入放射性粒子，按照TPS计划布放入瘤体内。
1.2.3 术后处理 碘-125植入后，立即进行粒子探测，明确粒子有无丢失。行CT扫描检查明确有无出血、气胸等术中并发症的发生。一般对于机体浅表部的肿瘤，应予铅衣防护。粒子植入第2天，行胸部摄片检查，明确有无肺动脉栓塞发生。粒子植入后每隔一周复查一次血常规与肝功能，共复查5次，明确有无血细胞及肝功能损害。粒子植入后3个月、6个月复查CT观察病灶大小情况，明确有无相关并发症的发生[5]。
1.3 疗效评估
手术后两个月复查，经CT观察治疗后的肿瘤情况并与治疗前肿瘤情况比较，参照实体肿瘤RECIST评价指标，测定肿瘤组织的两个垂直直径的乘积进行评价[2-4]。完全缓解：症状基本缓解、肿瘤基本消失、影像学未显示肿瘤或者只有少数索状影响；部分缓解：肿瘤有所缩小，垂直直径的乘积较治疗前减少≥50%；无变化：垂直直径的乘积较治疗前减少<50%；进展：垂直直径的乘积较治疗前减少≥25%或者出现新的病灶，有效率=（完全缓解+部分缓解）/总例数×100%[6]。
2 结果
26例患者均顺利完成碘-125植入手术，4例患者术中出现并发症，23例患者术后粒子病灶内分布于术前TPS计划中一致，2例患者碘-125进入冷区，1例患者拒绝再次植入术，冷区进展明显。单个瘤体内植入碘-125粒子数18～60粒，平均33粒。粒子植入术后完全缓解14例，部分缓解10例，无变化1例，进展1例，总有效率92.3%（24/26）。
3 讨论
肿瘤是致死率最高的疾病之一，一直为专业人士所关注。临床上肿瘤有实体肿瘤与非实体肿瘤的分别，其中实体肿瘤更为严重。一般实体肿瘤的临床症状不甚典型，临床发现较晚，大部分患者就诊时已经是中晚期，失去了手术的最佳时机，而传统的放化疗效果不佳[7-8]。近年来随着医疗技术的发展，放射线粒子植入术逐渐在临床上得到应用。放射性粒子植入术是一种近距离放射疗法，是一种放疗的新手段，包括术前定位计划系统的设计、CT影像引导下放射性粒子植入及术后处理。放射粒子植入时，需要根据肿瘤的大小、具体形态进行植入。碘-125可持续释放X射线和γ射线，低剂量率的粒子一般释放的X射线能量在27.4～31.4 cGy，γ射线为35.5 keV左右。剂量率越低，组织放射生物效应则越小，正常的组织细胞小腹潜在损伤的能力及修复亚致死的能力强于肿瘤细胞，在放疗时能获得较好的放疗增益比[9-10]。此外，射线会持续作用于病灶，持续时间4～5个半衰期，共200 d左右，使得病灶接受的射线总剂量增多，最终会提高放疗的生物效应，增加辐射敏感性，使得肿瘤细胞DNA增殖并最终死亡。因此放射性粒子植入可持久作用，最大限度地杀伤各个细胞增殖期的肿瘤细胞，提高了肿瘤的控制率，达到较佳的治疗效果，而对正常组织不产生损伤或损伤较轻微[11-12]。
本文研究的26例实体肿瘤患者，有效率92.3%，随访6个月复查，有1例患者因拒绝再次植入粒子治疗，瘤体明显增大。粒子植入过程中需要反复穿刺、调整进针位置方向，本组26例患者4例患者出现并发症，1例肺癌患者出现气胸并发肺不张，进行胸腔闭式引流后再次植入粒子；1例患者出现咳血痰，给予止血治疗后好转；1例患者在穿刺出血后粒子随血液流出，及时发现及时回收。
经过临床實践总结出放射性粒子植入的一些体会：（1）对于较大的实体肿瘤，要严格按照TPS计划进行，按照要求的粒子数量种植；（2）操作过程中出血会带出部分放射性粒子，因此对于出血较多的病例应及时给予补充；（3）粒子植入时应先完成病灶主体的大致分布，后续进行调整补充，这样会取得较好的效果；（4）肺癌患者，操作过程中要注意防止出血气胸、肺出血等并发症；（5）放射性粒子植入治疗，对于改善晚期肿瘤患者的生活质量具有一定的效果，且适用于高血压、冠心病、白细胞低等不适合进行放化疗的患者，尤其是对于头颈部及五官部肿瘤具有特殊的疗效。进行放射性粒子植入时，应制定详细的TPS计划，结合患者的具体情况，使得粒子剂量及具体手术的可行性相统一。根据术前CT影像学明确的病变部位、周边毗邻组织，注意周边重要脏器的防护，要考虑到病灶缩小粒子会重新分布，影响到周边的组织。
总之，CT引导下碘-125粒子植入术治疗实体肿瘤具有较佳的疗效，操作简单、损伤小，对周边组织防护佳，且产生的并发症较轻，临床适应证广泛，应用前景较佳。其能提高射线与正常组织剂量分配比，射线的持续作用能明显减少肿瘤细胞的再增殖，促进乏氧细胞再氧化，增加肿瘤细胞对粒子的敏感性。毒副作用小，操作简便、经济，无需昂贵的加速器，可普及到一般医院。
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（收稿日期：2017-07-05）