撤消医疗保险异地安置（长住外地）申请书
十堰市医疗保险局：
本人系____________________单位参保职工，个人医保编号:__________，原不常住十堰市，经本人申请从______ 年______月_____日享受医疗保险异地安置（长住外地）医疗待遇。现因迁回十堰居住，根据自身实际情况，申请从______年____月___日撤消异地安置（长住外地）备案。
特此申请，望批准。
申请人（签名）：
年月日
工作单位（签章）:
年月日
医保局特医科意见：
同意从______年____月___日撤消异地安置（长住外地）备案。
经办人：
年月日
说明：此表一式二份由本人申请，所在单位统一申请备案后，一联市医保局特医科留存，一联申请人留存。
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