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护理文件书写中存在问题的原因分析及应对策略
作者：朱海霞
来源：《健康周刊》2018年第07期
【摘要】护理记录是病历的重要组成部分，也是记录患者诊断治疗过程的重要法律依
据。为适应《医疗事故处理条例》中患者有权复印护理记录的要求，通过对护理记录进行检查，分析护理记录出现问题的原因，探讨护理记录改进措施，以不断提高护理记录质量。
【关键词】护理，文件书写，存在问题，原因分析，应对策略
护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，是衡量医院护理质量的重要依据，也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件[1].为探讨有效控制和提高护理病历书写质量的方法，使护理病历成为切实反映住院患者病情动态变化和护理工作质量的依据。
随着我国人民整体文化水平的提高，我国公民的法律意识以及维权意识也越来越强。2002年颁布的《医疗事故处理条例》规定护理文件记录是病历的重要组成部分，患者可以复印或者复制的相关内容，所以护理文件书写的正确性及时性以及真实性也就相当重要。近年来，医患矛盾突出，面对不断增加的医疗纠纷诉讼，对医疗机构来说如何规范文件书写，使医疗工作过程中形成的医学文书资料成为诉讼时的合法有效证据，从而有效保护自身的合法权益是当务之急。
书写记录是一个长期学习积累的过程，发挥专业护士及质控护士的作用，进行指导、帮助，提高书写质量。提高护士的素质，是保证护理文件书写质量的关键。护士长要加大对护理文件书写的管理力度，通过质控组织的检查，确保质量，让每一份出科的护理文件均达标，保障医疗护理安全，减少医疗纠纷[2]。
1 现存护理记录中存在问题的缺陷分析
1.1 护理记录描述不准确缺乏客观性
①知识的深度与广度，决定了一名护理人员对眼科患者护理的周到和体贴。②低年资护士评估能力、技能及经验不足，评估中带有很大的盲目性和主观性，其结果遗漏了许多护理问题，护理记录不能完全如实的反映患者的健康型问题（包括心理、生理、社会等），使整体护理质量下降，护理记录不能准确地描述护理行为。
1.2 护理记录涂改、潦草、欠规范
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