中图分类号：R19
文献标识码：A
文章编号：1006-1533(2009)02-0058-03
社区医疗体系是城市居民健康保障的基石，并体现了政府的责任和义务，应当为全体居民免费提供公共卫生服务和按成本收费的基本医疗服务。目前，我们正处在社会转型时期，只有坚持循序渐进的体制改革和机制创新，才能建立起符合时代发展需要的城市医疗服务新体系。
1 政府必须加大对社区医疗的政策扶持和资金投入
北京市2008年拟在城八区改、扩建和新建212 个社区卫生服务中心和社区卫生服务站。在10个郊区县改、扩建133个标准化社区卫生服务中心，新建和改扩建399个标准化社区卫生服务站。虽然北京市已建成2 600余家社区服务机构，但是，从多年来的城市社区医疗机构发展的状况来看，成效并不显著。社区卫生站因医生经验不足，加上硬件设施不齐全，造成很多社区群众对卫生站不信任，很少到社区卫生站就诊。公众对社区医疗的信任度已经成为改革成败的关键。
政府部门不仅要从理论高度宣传社区发展的重要性并做出区域规划和建设安排，更重要的是应给予社区医疗事业发展足够的体制和政策支持；各级财政部门应制定足额预算，尤其要确保人力资源经费及时到位。既然已经明确了政府主导的卫生事业发展原则，就要进一步明确各级政府应当履行的具体责任，说到底，就是哪些卫生资源必须由政府来配置，哪些则应当由市场来配置。政府应当包揽社区医疗机构除医疗成本以外的全部支出费用，并充分满足社区医疗机构生存与发展的基本经济和政策需求，真正担负起基本医疗投资主体的责任。如果财力有限，政府应着手深化体制改革，重新配置卫生资源，将大型综合医院推向市场。引进民营资本，拓宽筹资渠道，扩增全社会卫生资源，这样既可满足群众基本医疗需求，也能提供不同层次的医疗服务。总之，只有筹足资金才能确保社区医疗机构生存与发展的基本条件，才可能最终满足人民群众的基本医疗需求。
为了促进社区卫生事业的发展，应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；应将城区一、二级公立医院改造成为社区医疗机构，形成完善的社区医疗中心；并且，还应支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；另外，社区医疗服务纳入基本医疗保障制度后，可采用分级诊疗和差额付费管理办法，强化双向转诊制度。
2 现行体制机制挑战社区医疗的经营管理
目前，北京市已经开始尝试社区医疗机构收支两条线管理模式，312种常用药品以零差价销售。虽然从原则上解决了“以药养医”旧体制存在的根本问题，但是，如果其他配套政策跟不上、补偿额度不足或部门监管不力，仍然会出现社区医疗机构追逐经济利益的新问题。社区卫生站由于药房面积不大，空间和场地都可造成药品库存不足；药品种类不全可导致病人的信任度下降，进药过多又可能因药品过期而造成浪费；由于零利润销售，各种药品销售和储存中存在的经济亏损都要由政府承担，药品销量还受到保险付费制度的制约，多销还是少销存在着两难的选择。因此，以销售零利润药为主的社区医疗机构将会面临新的体制性生存困难。
近期，北京市社区医疗采用的廉价药品吸引病人的办法初见成效，药品零差率销售1个月，全市社区卫生服务中心的日均门、急诊量比过去增加3.5倍。但是，在2008年大型医院实行“医药分家”和“收支两条线”的体制改革之后，随着大医院的医药费用降低，刚形成的优势平衡又将被打破，社区可能会失去依靠销售廉价药品来吸引病人的竞争力。
社区医疗机构要争取更多的病人，发挥更大的保障作用，首先应在内部主动转变服务模式，用热情、细致的服务吸引病人；与此同时，外部要争取政府在机制和体制的创新，获得更多有效的支持。2007年，北京市2 600余家社区卫生服务机构全部实现收支两条线管理。从激励机制上讲，在采用“收支两条线”后，如果没有其他措施，可能削弱多劳多得的工作动机，而长期缺少激励机制，将会影响社区更多收治病人和主动发展的积极性。尽管采用绩效考核与分配管理具有一定作用，但是，在分配总量已经确定的条件下难以形成有效激励。
3 创新价格机制，合理分流病员
能否吸引病人在社区就医是考核医疗体制改革成功与否的关键。价格机制是市场机制的核心，医疗价格在很大程度上起到支配病人流向的作用。政府支持社区医疗机构的发展不仅要投入房屋、资金和设备，还要在价格杠杆上下功夫。目前，价格机制在我国保险制度不健全且自费病人多的条件下发挥着很大作用。如果社区的医疗价格与大医院接近，而医疗技术收费又不能体现医疗水平的真实性，仍然不能吸引病人留在社区；就如同一星级宾馆的价格与五星级相同，客人肯定会选择后者一样。社区的医疗费用应低至成本以下，由政府补差；提高大医院的挂号费和诊疗费，三级医院在收费上应与社区医疗和一、二级医院拉大差距，直到能够发挥杠杆作用。随着医保付费引导政策相配合等一系列经济政策的推动作用，才能真正实现“小病在社区，大病到三级”的医疗人群合理分布格局。虽然采用提高大医院的医疗价格引导和分流病人，将可能引发“看病贵”的指责，但是，如果不分级调整价格，病人仍然集中往大医院就医，不仅依然“看病难”而且很难形成包括社区在内的已经科学规划过的医疗资源配置。
基本医疗的概念是动态的，随着病人需求不断增长，政府的支付能力也在逐步提高，社会和经济的发展与变化决定着基本医疗的水平。只有建立符合现代社会发展需要的基本医疗保障制度，才能解决群众看病难和贵的问题，单纯依靠价格管理还不能彻底解决这一问题。医生和医院出于自身生存与发展的需要，可以通过增加诊疗数量和分解住院次数来摆脱目前各种管理控制从而获得费用增加，最终仍导致看病贵。医疗行业是一个信息极不对称的行业，如果医生要求病人做任何检查和治疗，病人都很难提出反对的意见，因为他们很难掌握医学诊疗技术。医疗市场竞争的结果不能消除这种不对称，也不会经过相互竞争而降低费用。在市场失灵的医疗领域，政府应当健全以单病种费用管理或诊断相关组付费为手段，涵盖价格和总量调控的医疗费用综合监管体系。
4 完善社区医疗依赖健全的医疗保险体系
从目前的社会状况来看，解决群众看病难和贵的问题是首要问题，而医疗保险制度的建立和完善是解决这一问题的一剂良药。多层次医疗保障体系包括完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险，发展社会医疗救助体系，加快推进新型农村合作医疗，加上商业医疗保险的力量，将构成我国比较完善的医疗保险体系。
建立完善的社区医疗制度需要健全的医疗保险体系做支撑。在台湾的全民健康保险制度中规定，被保险人按照规定到上级医院就诊时，自行负担门诊费用的20%；但是，如果不经社区医生转诊，直接到一级医院就诊要自付30%费用；直接到二级医院就诊需负担40%；直接到三级医院则要自己负担50%，以逐步增加个人付费比重的办法来规范患者的就医行为；利用保险制度引导分流病人到各级医院就诊，可以合理利用当局的有限公共卫生资源。
基本卫生保健制度的建立，可以为城乡居民提供基本卫生保健服务，但不能满足群众所有的医疗服务需求。居民患重病到医院治疗，还需要建立社会医疗保险制度以抵御个人的经济风险。这就需要政府和民众共同承担，由保险公司作为第三方来具体实施。目前在我国，医疗保险体系尚待健全，城镇居民医疗保险制度尚未建立。医疗保险在促进社区医疗机构发展中的作用还比较弱。但是从长远来看，应当从现在起步，尝试建立保险付费的分级就医和双向转诊制度，经过几年的努力，逐步实现完善制度的目标。前不久，北京市卫生局和劳动保障局密切合作，拟建立市民就近在社区看病的报销制度。只有政府在制度建设中统一规划，协调发展，形成配套，才能实现社区医疗的新格局。基本医疗虽然是医学的概念，但是在制定政策的层面，更多的是经济概念。有专家建议，在现阶段可考虑把社区医疗服务机构和乡镇卫生院能提供的医疗服务定性为基本医疗，这样容易从政策上操作，也便于公众理解。
卫生部门和劳动保障部门应积极探索社区卫生服务机构首诊制和双向转诊制度，研究解决建立社区卫生服务制度过程中的矛盾和问题，研究制定对首诊制和双向转诊制的医疗保险支持政策。目前北京市已经实现享受公费医疗单位的离退休人员，除单位认定的合同医院外，可在本市基本医疗保险定点医疗机构范围内根据需要就近选择一家基本医疗保险定点医疗机构，其中选择社区卫生服务中心的，离退休人员可在其派出的一家定点社区卫生服务站就医。劳动保障部门积极配合并支持社区慢性病费用控制试点，调整医疗保险相关报销政策，简化结算办法。在试点社区卫生服务机构内使用高血压、糖尿病等试点病种的乙类药品，取消个人先行负担的10%费用，引导参保人员到社区卫生服务机构就医。这些做法虽属初级阶段，但已经开始发挥医疗保险制度对社区卫生服务工作发展的促进作用。
5 重新构建城市社区医疗组织体系
新的医改政策将解决全民基本医疗和公共卫生作为首要问题，这就意味着政府要加大社区医疗机构在整个医疗卫生体系中的比重，原有卫生资源配置的平衡将被打破。如果政府主抓小社区，放开大医院，各级公立医院也需要进行相应的体制和机制变革，才能适应这种资源配置的新格局。
重新构建医疗组织体系是确保社区医疗机构健康发展的体制保证。前些日子召开的全国卫生工作会议提出，我国的部分一、二级公立医院将被改造成为社区医疗机构，为城市社区居民和进城农民工提供公共卫生和基本医疗服务。在我国，社区医疗机构发展历史较短，基础薄弱，人才和设备缺乏，在群众心目中的信誉不高，很难在短期内吸引大批病人前往就医。要吸引病人在社区就医，除了完善城镇职工和居民的医疗保险制度外，还需要有技术和管理人才作为支撑。经济、技术和管理不仅是现代医院生存与发展的三大支柱，同样也是社区建设和发展的重要基础。作为社区医疗中心的一、二级医院的技术和管理优势，可以带动社区医疗的建设与发展。
鼓励社会力量包括民营医院参与社区卫生服务，政府应当给予必要的财政补助，采用购买公共服务的方式，将养人的钱用于办事。对民营医疗机构中非营利性的基本医疗服务，实行免税或专项资金购买的方式予以扶持。基本医疗服务不能以盈利为目的，不高于成本，必须体现明显的公益性。民营医院定位在社区卫生服务机构以后，对从事公共卫生服务的部分，政府要给予补偿，与政府办的社区卫生服务机构享受同样政策和待遇，甚至一些设备，政府也可以给予必要的资助，以共同提高卫生资源的利用率。
在制度保障方面，应逐步形成社区医疗机构的首诊和转诊制度。上海社区医疗建立的首席医师制度可以把住转诊关。北京协和、同仁等大医院已经建立社区病人预约转诊的绿色通道。保险制度应当规定病人到三级医院挂号前，必须先在社区就诊，经社区医生开具转诊单后，方可到上一级医院就诊并获得医疗保险付费，否则保险部门就应增加个人付费比例或者采取拒付的方式。
6 社区医疗机构建设关键在人才
随着社会的快速发展，群众对医疗服务质量和效率的要求越来越高，看病找专家、医院选环境、药品嫌价贵、服务需优质、收费要低廉，在三级医院就医都不一定能够很好地满足就医者对服务不断增长的需求。当前，全社会高度关注的看病难、看病贵的问题，实质上是看好医生难，看大医院贵。目前，我国的医疗资源相对不足，主要是优质的医疗资源和专家资源紧缺，知名的医生数量不足，而多数病人到大医院主要是寻求高水平的专家。北京市正在实施的名院办分院的发展战略旨在依靠大医院的优质专家和管理资源，扩增城市优质医疗资源。实际上，社区医疗机构最需要的也正是技术和管理人才。在创业初期的艰苦条件下很难自然吸引大批优秀人才，医生的成长周期长，更加重社区发展的困难。政府试图通过政策引导和行政命令，指派大医院的医生到社区轮流挂职甚至与晋升挂钩，希望解决社区的人才问题；但是，许多专科医生到社区却很难发挥应有的作用，专科病人很少，全科又不擅长。长此以往，还会造成大医院专科人才资源不足，导致院内的医疗水平下降。不解决人才问题，社区难以发展；如果要真正解决社区人才问题，就必须加大政策倾斜和经费投入的力度。遵循市场经济的法则吸引大学毕业生到社区工作，为他们解决职称、待遇和业务发展等问题。同时，探索将新分配到三级医院的医生派到社区轮转，返聘二级以上医院的退休医生等一系列长效机制。
社区医生应该是高素质的人员、全科医生，在疾病鉴别诊断方面应当具有一定的水平，才可能区分大病转诊与小病留治在社区。如果不能较好地解决医务人员的待遇和职称等后顾之忧，社区就无法留住高素质人才。四川省2007年对到社区服务的卫技人员提前一年参加中级资格考试。从根本上说，医改本身最重要的就是要建立一个社区医生和患者都能满意的、符合发展需要的体制和机制。
7 结语
目前，我国社区医疗发展不平衡，与城市医疗卫生服务体系的要求还有较大差距。社区医疗机构建设和机制创新是一项长期性任务，任重而道远，不可能一蹴而就。卫生工作会议提出的发展方向和目标需要全社会共同艰苦奋斗才可能实现，可能需要十几年甚至更长的时间；但是，如果道路漫长将会引发群众更加强烈的不满。因此，解决群众看病难和贵的问题不能仅靠社区医疗的单项建设，而要依靠综合配套的医疗体制改革，只有政府全面规划、全社会动员、系统推进，才能从根本上得以实现。
(收稿日期：2008-07-03)