病史采集
患者,男,62岁。咳嗽、痰中带血2周就诊。吸烟40年。
要求:作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
一、问诊内容
(一)现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无受凉、疲劳、上呼吸道感染、误吸。
(2)咳嗽的特点:性质,咳嗽的时间与规律,咳嗽的音色,咳痰的性状和痰量,痰中所带血的颜色、量。
(3)有无发热、胸痛、呼吸困难,有无乏力、盗汗。
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
2. 诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查,如血常规、胸部X线片等。
(2)治疗情况,如用药、效果。
(二)相关病史
1. 有否药物过敏史。
2. 与该病有关的其他病史:有无慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张、高血压病、心脏病、糖尿病史,有无过敏性疾病史(过敏性鼻炎等),吸烟的量(年/支),职业。
二、问诊技巧
(一)条理性强、能抓住重点
(二)能够围绕病情询问
病倒分析
病史摘要 患者,男,64岁。胸闷,伴头晕、活动后气短5年,下肢水肿3个月。
5年前开始出现劳累后间断胸闷,伴头晕,活动后气短,在社区服务中心测血压最高为160/120 mm Hg,并开始不规律服用降压药(药名不详),血压一直波动于130～150/100～110 mm Hg。 3个月前开始间断出现双下肢水肿,伴乏力,轻度活动即心悸、气短,夜间时有憋醒。自发病以来无发热、咯血及胸痛,尿量少,睡眠差。
既往史:无药物过敏史,无烟酒嗜好。
家庭史:父母均患高血压病。
查体:T 36.6℃,P 112次/分,R 22次/分,BP160/110 mm Hg,神志清楚,高枕卧位,眼睑无水肿,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及。颈静脉怒张。双肺底听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软,肝肋下3 cm,质中,轻压痛,肝-颈静脉回流征阳性,脾未触及,移动性浊音(-),腹部未闻及血管杂音。双下肢有凹陷性水肿。
辅助检查:尿常规正常。空腹血糖 5.4 mmol/L,血总胆固醇5.2 mmol/L。腹部B超:右肾动脉主干狭窄约26%。
要求:根据以上病史摘要,提出诊断及诊断依据,鉴别诊断,进一步检查与治疗。
一、诊断与诊断依据
(一)诊断
1.高血压病3级(极高危组)
2.心功能Ⅲ级
(二)诊断依据
1. 有心血管疾病的危险因素,如高龄、高血压病家族史。
2. 头晕及乏力,轻度活动即出现症状,有夜间阵发性呼吸困难。
3. 查体:血压160/100 mm Hg,颈静脉怒张、双肺底细湿啰音,心界扩大,心率快,肝大,肝-颈静脉回流征阳性,双下肢水肿。
二、鉴别诊断
1. 支气管哮喘或COPD
2. 冠心病
3. 心肌病
4. 心包炎
5. 继发性高血压
三、进一步检查
1. 动态观察心电图,检查心肌坏死标记物。
2. 超声心动图。
3. 腹部B超。
4. 胸部X线检查。
5. 血常规、肝、肾功能检查。
四、治疗原则
1. 一般治疗:低盐饮食,改善生活方式。
2. 改善心功能:控制液体入量及利尿剂。
3. 降压治疗:长期用药,如ACEI等。
4. 对症治疗:维持电解质及酸碱平衡。
基本操作
假如你参加体表脂肪瘤切除手术,由你执刀行皮肤切开,请完成皮肤切开的基本操作方法。
1. 手术刀的拿法大体上有4种:①指压法:这种执刀方法可以用力较大,一般在切开比较韧厚的皮肤时采用,如背部、腹部、腰部等处的皮肤。②执笔法:这种执刀方法虽然用力不大,但是较为灵巧、细腻,多处的皮肤切开都常采用此法。特别是某些皮肤较薄,周围神经、血管或组织结构复杂,距离脏器较近的重要部位,多用此法。③持弓法:这种执刀方法类似拿持提琴弓样,四指在前,拇指在后,刀走横线。适应切口与皮纹一致,采用横行切开者。可见,此种执刀方法比较少用。④反挑法:刀刃向上,手持刀柄用力向上挑、切某些皮肤、组织所采用的一种执刀法,临床少用。
上述4种执刀方法在手术过程中要灵活选用,切不可拘泥于某一种方法。
2. 皮肤切开的选择:①要将手术区充分暴露,尽量接近病变部位,且应便于切口延长,以便适应手术操作。②尽量与皮纹一致,选用隐蔽处,减少对美观的影响。还要注意减少组织损伤,减少出血。③符合局部解剖和生理特点,有利于创口愈合,愈合后不影响功能。关节部位的切口应尽量与关节轴相平行。
3. 切口的操作要点:①先行皮肤消毒,再行麻醉效果测定,确实无痛方可行切开;②左手拇、示指固定皮肤,右手持刀切开。刀刃应与皮肤垂直,不得偏斜,确保切口边缘整齐,不得出“锯齿”。③务求1次切开皮肤全层与皮下组织,努力做到“直下刀、平走刀、直提刀”,力争实际可操作的手术切口大小与皮肤切口大小一致,切忌皮肤口很大,而实际手术口很小,浪费组织,耗费组织。
提问:切口中遇到肌肉,应如何处理?
答:应顺肌纤维方向切开腱膜,可先切一小口,用血管钳沿腱膜下分离,顺肌纤维间隙剪开腱腹,应沿肌肉间隙分离,尽量不切断肌纤维。必须切开时,应垂直切断肌纤维;在多层肌肉纤维走行交错的部位,可按肌肉纤维方向逐层分离。
综合笔试试题联想
1.输血早期非溶血性发热反应常见的原因是
A. 细菌污染
B. 血液凝集
C. 致热原
D. 肝炎病毒
E. 霉菌污染
【正确答案】 C
【试题联想】
1. 早期输血反应有发热、过敏、溶血。
(1)发热反应:最常见,在输血后15分钟～2小时内发生,体温可上升至30～40℃。
原因:①免疫反应(多见于经产妇或多次接受输血者);②致热原;③细菌污染和溶血的早期。其中最常见的仍为致热原。
处理:减慢输血速度或停止输血,注意保温,服用阿司匹林,寒战者注射异丙嗪25 mg或哌替啶50 mg。
(2)过敏反应:多在输血后数分钟发生,也可在输血途中或输血后发生。
原因:①过敏体质;②多次输注血浆制品。
处理:减慢输血速度或停止,服用苯海拉明25 mg,严重者皮下注射肾上腺素(1:1 000) 0.5～1.0 ml。
(3)溶血反应:输入≥10 ml即可发生。
原因:①误输血型;②输入有缺陷的红细胞;③受血者患自身免疫性贫血。
处理:立即停止输血,收集样品准备鉴定,抗休克(用晶、胶体液),滴注碱性药物保护肾脏。
2.全血在保存过程中,发生了“保存损害”,增加了一些有害物质,其中有
A. 钾
B. 钠
C. 钙
D. 铁
E. 镁
【正确答案】 A
【试题联想】
1. 血液保存:目前常用的为枸橼酸钠法(每100 ml血液加2.5%枸橼酸钠10 ml)。库血储存3周。
2. 取血与输血:①库血取出在室温下放置不得>4小时。②输血前可以轻柔地转动血瓶,切忌摇晃、加温,血瓶中不得加入任何药物。③输血前后,应输入少量生理盐水。④成人输血速度<10 ml/分,紧急情况除外。⑤1次输血时间不应该>4小时。每次输血200～400 ml为宜。⑥输血后,血袋应保留2小时,以便必要时化验检查。
3. 库存血的“保存损害”:白细胞破坏最快,伴随细胞破坏,血钾不断增加。因为枸橼酸钠与钙结合生成枸橼酸钙而抗凝,所以钙缺少。
3.器官移植的热缺血时间,一般不应超过
A. 3分钟
B. 5分钟
C. 10分钟
D. 15分钟
E. 20分钟
【正确答案】 C
【试题联想】
1. 移植内容包括:①细胞移植:骨髓移植、肝细胞移植、胰岛细胞移植。②组织移植:皮肤移植、骨移植、血管移植。③器官移植:心、肺、肝、肾、胰腺。
2. 移植后的免疫排斥反应综合征:①超急性排斥反应:移植物在灌注后数分钟或数小时发生。导致移植物肿胀、出血、变色、软化,功能迅速消失。②急性排斥反应:移植物在灌注后4天～2周发生。表现为寒战、高热,移植物肿大,功能迅速减退。③慢性排斥反应:移植数月后穿刺活检发现,导致移植物动脉狭窄,供血减少,慢性缺血纤维化而萎缩。
3. 器官移植供体的选择:移植前应作下列检查:①ABO血型定型;②淋巴细胞毒交叉配合试验;③人类白细胞抗原配型。
4. 离体器官的保存:热缺血时间一般<10分钟;冷缺血时间,肝脏可达24小时,肾和胰腺可达72小时。
5. 临床常用的免疫抑制药物:①糖皮质激素;②增殖抑制剂,如硫唑嘌呤、霉酚酸酯;③钙调节神经素抑制剂:环孢素A、他可莫司;④ mTOR抑制剂,如雷帕霉素、依维莫司;⑤抗淋巴细胞抑制剂,主要是免疫球蛋白抑制剂。
4.关于结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进的描述,错误的是
A. 病人年龄多>40岁
B. 双侧甲状腺肿大多不对称
C. 可发生眼球突出
D. 容易并发心肌损害
E. 有手术治疗指征
【正确答案】 C
【试题联想】
1. 甲状腺功能亢进:①原发甲亢最常见,表现为突眼性甲状腺肿;②继发甲亢多继发于结节性甲状腺肿,发病年龄多>40岁。③高功腺瘤少见,为单发性自主性高功能结节,结节周围甲状腺组织萎缩。
2. 原发甲亢与继发甲亢的区别见下表:
5.乳癌多发的部位是
A. 乳头乳晕区
B. 内上象限
C. 外上象限
D. 内下象限
E. 外下象限
【正确答案】 C
【试题联想】
1. 乳腺纤维腺瘤好发部位:外上象限。
2. 外上象限恶性肿瘤转移:60%首先转移到同侧腋窝淋巴结,继而到锁骨下淋巴结。
3. 乳房触诊检查原则:先从健侧开始。健侧先由外上象限开始,左侧顺时针,右侧逆时针,检查4个象限(外上、外下、内下、内上),最后查乳头。
6.患者,男,50岁,胃溃疡病史25年,饭后突发上腹剧痛1小时,为进一步明确诊断,首选的检查方法是
A. 腹腔诊断性穿刺
B. 立位腹部X线平片
C. CT检查
D. B超检查
E. X线胃肠钡餐检查
【正确答案】 B
【试题联想】
1. 诊断胃穿孔最有价值的检查结果是:腹膜炎(特别是板状腹)体征;首选X线检查,可见膈下游离气体 (80%病人为阳性);腹腔穿刺(最有价值),抽出含胆汁或食物残渣;白细胞计数增加,血清淀粉酶轻度升高。
2. 穿孔部位:十二指肠为球部前壁(90%);胃为小弯(60%);胃癌好发部位:胃窦部。
3.溃疡病行胃大部切除的绝对手术适应证是瘢痕性幽门梗阻。
4. 胃穿孔手术治疗:①单纯穿孔缝合术:穿孔时间>8小时,未经正规内科治疗,不能耐受急诊彻底性溃疡手术。②彻底性溃疡手术:穿孔时间<8小时,或>8小时但污染不重;经过正规内科治疗;穿孔修补后再穿孔或有幽门梗阻。
5. 彻底性溃疡手术包括胃大部切除术、高选迷切或选择性迷切+胃窦切除。
7.闭合性颅脑损伤,不包括
A. 头皮裂伤
B. 颅底骨折
C. 脑震荡
D. 颅盖骨线状骨折
E. 颅骨凹陷骨折
【正确答案】 B
【试题联想】
1. 开放性颅脑损伤:硬脑膜破损,致使颅腔与外界相交通者, 颅底骨折出现脑脊液鼻漏或耳漏,提示颅腔与外界相通。
2. 开放性胸部损伤:壁层胸膜破损,致使胸腔与外界相交通。开放性腹部损伤:腹部皮肤及软组织的开放性损伤,其中又分为2类:①如果没有腹膜破损,称为腹部非穿透伤(偶有内脏损伤)。②如果有腹膜破损,成为穿透伤(多伴有内脏损伤);如有内脏脱出,称为内脏脱出伤,无论开放性、闭合性腹部损伤,都可以导致腹部内脏损伤。
4. 开放性腹部损伤造成内脏损伤的频度顺位: 肝、小肠、胃、结肠、大血管。闭合性腹部损伤造成内脏损伤的频度顺位: 脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。
5. 开放性骨折:骨折处皮肤或黏膜破裂,造成骨折端与外界相通。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂, 尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折
8.患者,25岁,女,自行撞伤右胸不能深呼吸1天来诊,体检右锁骨中线第5肋压痛,为明确有无肋骨骨折,在病史或体检方面最需补充
A. 伤后有无呕吐
B. 是否有血痰
C. 伤后意识是否清楚
D. 局部是否有血肿
E. 双手挤在前后胸是否引起局部剧痛
【正确答案】 E
【试题联想】
1.一般骨折的特有体征有畸形、骨擦音或骨擦感。肋骨骨折特殊体征有胸廓挤压试验(+)。
2.最易发生骨折与折断的肋骨是4～7根肋骨。
3.最严重的肋骨骨折是多根多处肋骨骨折。原因:①胸壁软化;②反常呼吸;③纵隔摆动。连枷胸为①+②。
9.患者,男,20岁,被刀刺伤,当医生赶到现场,见病人神志清,血压脉搏在正常范围,刀口在右肩胛下第7肋间,可听到气体进出刀口声音,立即采取的措施是
A.吸氧
B. 输液
C. 用无菌敷料包扎创口
D. 立即行胸腔闭式引流
E. 胸腔穿刺
【正确答案】 C
首先考虑为外伤性开放性气胸,现场处理原则为封闭创口。
【试题联想】
1. 开放性气胸诊断依据:胸壁有创口,气体自由出入。致命原因:纵隔摆动,导致循环衰竭。急救原则:使开放性气胸变为闭合性气胸。
2. 闭合性气胸:①小量闭合性气胸:肺萎陷<30%;②中等量闭合性气胸:肺萎陷在30%～50%;③大量闭合性气胸:肺萎陷>50%。
3. 患者,男,20岁,右胸撞伤后疼痛,呼吸20次/分,脉搏85次/分,胸廓挤压征阳性,胸片右肺压缩5%,最恰当的处理是:镇痛观察。
4. 损伤性血胸:①小量:<500 ml,肋膈角变钝;②中等:500～1 500 ml ,积血达肺门平面;③大量:>1 500 ml,积血超过肺门平面。