【摘 要】 基于问题的学习的教学方法和标准化病人在西方国家的高校临床课程教学中已被广泛应用，但在我国现阶段只是作为一种新型的教学模式进行探索性应用。本文讨论了PBL教学模式的优势和不足，及将标准化病人作为基于问题的学习的教学方法有效补充的可行性和有效性，实践证实该模式可提高教学效果，丰富临床实践教学资源，极大提高学生解决临床实际问题的能力。
【关键词】 基于问题的学习 标准化病人 皮肤性病学
临床医学教育最突出的特点是其具备很强的实践性，其目的是使医学生对临床各科常见病、多发病的诊治具有初步的概念，并培养正确的医学伦理观念和临床思维能力。由于当前医疗形势的变化，病人自我保护意识的增强，以及临床医学生专科学习时间短等原因，如何在短期内让医学生尽可能多地学习临床知识，接触典型临床病例，加深其基础理论记忆，培养临床思维能力，达到最佳的教学实践效果已经成为临床教学中的一个难题。皮肤性病科教学与其他许多学科一样，也面临着学生多、学习时间短、所见病种不全等问题。因此，如何使皮肤性病科教学达到更好的效果，是皮肤性病科教师始终思考并为之努力的问题。
1 PBL教学法在临床教学中的应用
基于问题的学习（Problem-based learning，PBL）教学法于1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到推荐，目前已成为国际上一种十分流行的教学方法[1]。我们也于10多年前开始将其用于皮肤性病学教学，并取得满意的效果[2]。
PBL医学教育是以问题为基础，以学生为中心，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。PBL教学法的基本要素是：（1）以问题为学习的起点，学生的一切学习内容是以问题为主轴所架构的；（2）问题必须是学生在其未来的专业领域可能遭遇的“真实世界”的非结构化的问题，没有固定的解决方法和过程；（3）偏重小组合作学习和自主学习，较少讲述的教学法；学习者能通过社会交往发展能力和协作技巧；（4）以学生为中心，学生必须担负起学习的责任；（5）教师的角色是指导认知学习技巧的教练；（6）在每一个问题完成和每个课程单元结束时要进行自我评价和小组评价[1-3]。PBL教学法的思路就是：教师课前提出问题→学生查找资料→课上分组讨论→教师总结。因此，与传统的教学方法相比，PBL教学法的特点就是以重能力培养代替重知识传授，以多学科的综合课程代替单一学科为基础的课程，以小组讨论代替班级授课制，以学生为中心代替以教师为中心，以“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结”五个阶段教学代替传统教学模式中的“组织教学、复习旧课、上新课、巩固新课、布置作业”。这种新型的教学法不但能够培养学生分析问题和解决问题的能力，而且有利于调动学生的学习积极性和主动性，促进学生养成终身学习的习惯；同时有利于培养学生的自学能力和创新精神，有利于学生团队精神的培养，有利于提高教师的业务水平，有利于教学相长[2，3]。
2 PBL教学法在应用中所存在的问题
PBL教学法作为一种先进的教育模式已不容置疑，然而，在实施过程中还存在一些问题[3-4]。PBL教学的成功开展，需要学生的主动配合，从准备资料开始，就要结合提纲、病例去查阅大量的文献资料，并积极与其它同学交流沟通，大家同心协力得出最佳结论。这样的学习花在前期准备工作上的时间和精力明显多于普通的课堂学习，因此需要学生们有主动学习的自觉精神，否则很难达到预期的教学效果和目标。而对于小部分学习主动性较差的学生来说，PBL教学法反而不能促进他们的学习。皮肤性病学是一门专科特色极强的临床学科，病种多、内容繁杂而学习时间短，学生在皮肤性病科学习时，无论门诊或者病房都不可能将常见皮肤病一应俱全地看到，而一些经典病例如扁平苔藓等疾病更少见，这使得PBL教学法的优点难以充分体现，影响了临床教学质量及教学任务的完成。
由于近年来病人自我保护意识增强，对学生见习实习等实践缺乏必要的配合；再加上当前医疗形势的变化，各种新的医疗法规的出台，特别是《执业医师法》颁布实施后，我国现行的各种医疗规章制度中都未对医学生可以从事和承担哪些诊疗工作作出明确规定，在从事医疗活动范围的问题上还很不规范，有的医院为了避免医疗纠纷的发生，对实习医师的临床实践活动作出种种限制，等等，均使得临床教学面临重重困难，也使学生动手、实践的机会大大减少。因此，如何使皮肤性病科教学达到更好的效果，是皮肤性病学教师迫切需要解决的问题。
3 SP在医学教育中的应用
1964年美国的Barrows教授培养了第一例神经科标准化病人[5]，首先提出了“医学教育中的模拟病人”的概念，也即标准化病人（standardized patients，SP），又称为模拟病人（simulate patients），是指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人[6]。SP可用于医学生及初级医师的培训和考核，具有被检查者、评估者和指导者三种功能。
由于临床接触病例有较大的随机性，且大多数病人一般经过治疗，体征常不典型或消失。标准化病人克服了以往临床教学中难以找到具有针对性病例的问题，有效避免了医学考试中涉及道德伦理方面的问题；医学生通过标准化病人培训，充当被检者、评估者与反馈者，不仅可以在工作中产生出强烈的兴趣和热情，而且可以极大地促进自身的学习。研究发现，有SP经历的学生接触病人时的交流水平明显高于其他医学生[7.8]。这说明SP在临床教学中是有其推广价值和意义的。总的来说，SP具有以下优点：①克服了以往临床教学或测验中难以找到具有针对性病例的问题，可以根据需要使用，提高了测验的有效性。②每个考生都可以面对同样的病人和问题，提高了评估结果的可靠性。③SP可以作为评价者对受试对象做出更加合理的评判，是以往任何测验手段所不能做到的。④通过SP培训与应用，可以增强学生与患者的交往能力，学生通过做SP的经历，可深刻感受患者的思维、情感和处境，从而培养良好的职业素质，提高为患者服务的意识和科学的临床诊断、治疗决策能力。⑤SP具有标准化的特点，考试方法更接近于临床实际。
近年来，SP已作为现代医学教育的标志在全球普及、推广。1991年这项技术被引入我国应用于诊断学教学。近年来，国内外医学教育工作者根据教学实际，又对SP进行了多种尝试、改革。但SP在皮肤性病学临床教学中的应用仍少见报道。
为此，我们在皮肤性病学专业教学中引入标准化病人，将SP作为PBL教学模式的一种补充，证实其可弥补上述PBL教学面临的困境。将PBL教学模式与SP相结合，辅助皮肤性病科临床教学，既能缓解临床实践教学资源的不足及患者就医与被教学间的矛盾，又能对学生知识、技能掌握情况和思维能力、交流能力进行评估及指导，真正加强教学薄弱环节。在具体的教学实践中可以发现，PBL教学法结合SP的应用，学生的病例分析能力及临床技能考核成绩明显提高，既加强了对学生自学能力、终身学习意识、创新意识的培养，也提高了学生与患者的沟通能力，拓展了视野，为今后的临床工作打下了坚实的基础。
参考文献：
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[2]周再高，孙乐栋.《性传播疾病》多媒体课件在以问题为中心的教学过程中的应用[J].中国医学教育技术，2001，15（2）：111-112.
[3]谷雪梅，沈飞霞.基于问题的学习教学法结合标准化病人在内分泌教学中的应用[J].高教高职研究，2011，29（4）：205-206.
[4]詹海涛，孟红旗，赵贵黔.标准化病人引入PBL教学模式在医学教育中的应用探讨[J].临床医学工程，2010，17（11）：147-148.
[5]Howard S， Barrows and Stephen Abraham son. The programmed patient：A technique for app raising student performance in clinical neurology[J].Journal of Medical Education，1964，89（8）：802-805.
[6]Abe K， Rober D，Erby LH，et al. A nationwide survey of standardized patients：Who they are，what they do，and how they experience their work[J]. Patient Educ Couns，2011，84（2）：261-264.
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[8]彭伟，吴文慧，穆玉.标准化病人与PBL教学法相结合辅助儿童口腔医学临床实践教学的研究[J].西北医学教育，2009，17（5）：941-942.