[摘要] 目的 探讨腹部闭合性损伤脾破裂非手术治疗的观察体会。 方法 选择27例2009年1月～2010年12月本院收治的选择性非手术治疗脾破裂患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 27例患者中，有26例均经保守治疗，住院10～22 d均痊愈出院，1例住院后第4天因出现延迟性脾破裂（DRS）而中转手术。所有患者出院3个月后经CT复查显示脾破裂已愈合，经半年～2年随访，患者均无异常。 结论 选择性非手术治疗脾破裂与其他保脾疗法相比较，具有无创伤、患者痛苦小、避免手术及其带来的并发症等优点。
[关键词] 非手术治疗；脾破裂；干预；并发症
[中图分类号] R657.62 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）10（c）-0168-03
脾脏破裂约占人体闭合性腹外伤总数的20%左右[1]，是临床较常见的闭合性腹外伤之一。临床上对于脾脏破裂患者的主要治疗方法为手术治疗。近年来，随着临床诊断及治疗技术的进步和临床医学对脾脏重要功能研究的深入，各种保脾良法纷纷出现。本研究对2009年1月1日～2010年12月31日来本院就诊的27例钝性脾破裂患者进行选择性非手术治疗，并取得了较为满意的效果，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月1日～2010年12月31日本院选择性非手术治疗钝性脾破裂患者27例。其中，男性22例，女性5例，年龄7～35岁，平均（25.6±0.8）岁；未成年人5例，成年人22例。所有患者均为闭合性损伤，无开放性损伤，致伤原因为车祸伤15例，拳击伤4例，坠落伤8例。所有脾破裂患者伤后至入院治疗时间间隔为0.5～12.0 h，平均间隔（4.3±0.7） h。患者入院后给予B超、CT等医学影像检查，检查结果可确诊为患者脾内出现血肿，有些患者可同时伴有少量腹腔积液现象，对患者进行腹部穿刺证明有6例阳性患者。
1.2 脾脏破裂选择非手术治疗的主要临床指征
（1）脾破裂患者出现创伤后，体内血流动力学经检测相对稳定，或给予患者输血措施，输入400～600 mL新鲜血液后，患者体内血流动力学检测结果相对稳定；（2）未出现其他合并脏器伤；（3）闭合性损伤，并无任何开放性损伤；（4）年龄不大于55岁；（5）经非手术治疗临床症状逐渐发生好转，无恶化现象[2]。
1.3 治疗方法
（1）患者入院后均给予1～2周绝对卧床休息；（2）患者进行手术治疗前，应指导其禁食，若患者出现腹胀情况，应对其进行胃肠减压；（3）对患者给予常规静脉输液，保持患者体内水、电解质以及酸碱平衡，常规应用止血剂，可适当给予抗生素预防感染，部分患者需进行输血，给予新鲜血液400～600 mL；（4）严密观察病情变化，如有必要中转手术治疗；（5）定期复查CT及B超。
2 结果
本组27例患者中，有26例均经保守治疗，住院10～22 d均痊愈出院，1例住院后第4天因出现延迟性脾破裂（DRS）而中转手术。所有患者出院后3个月经CT复查显示脾破裂已愈合，经半年至2年随访，患者均无异常。
3 讨论
3.1 保证充足休息
患者入院治疗2周内，其治疗过程中均保持平卧位或低半卧位，家属以及医护人员不能对患者进行随意无故搬动，患者每日活动、三餐、二便均应于床上完成。护理人员应对患者解释上述措施的目的是有助患者进行止血、组织修复等，从而使患者积极配合静卧。
3.2 病情观察
治疗脾破裂患者的关键是对其进行各项生命体征以及动态伤情变化监测。若患者于治疗2 d内出现生命体征不稳定情况，如患者体内出现进行性血红蛋白降低、进行性腹部胀痛加重、红细胞压积下降等情况，则应高度怀疑此患者体内是否出现空腔脏器破裂，或患者是否有明显腹膜刺激征发生，并应对其进行中转手术及时治疗[3]。在观察期间，严禁给予患者任何止痛剂，对于脾破裂的患者应遵循“生命第一，保脾第二”的原则进行治疗[4]。如果患者出现异常情况，如突发剧烈腹痛，且患者面色同时伴有苍白、测量血压可知明显下降等情况，护理人员应及时通知主治医生，并积极进行各项术前准备工作。若观察病情48 h后患者各项生命体征稳定，则应改为每隔4～6 h对其进行生命体征检测，并于患者病情平稳6 d后，对其改为每天进行生命体征检测一次。本组患者中有1例于入院治疗后未遵医嘱自行下床，突然发生左肩牵涉痛，左上腹出现浊音区，且具有固定性，并表现出明显的腹膜刺激征症状，同时可观察到患者面色苍白，经检测脉压发现缩小现象，CT医学影像检查显示其脾脏裂口出现扩大现象，且腹腔积液发生明显增多，对其立即采取中转手术治疗。本组其余患者病情稳定，无特殊情况出现。
3.3 积极配合各种辅助检查
医务人员应及时对患者进行各种检验标本的采样，并将采集到的样本与检查单等物品及时送至实验室进行检验。如患者急需进行透视、B超、X线片、CT等医学影像检验时，应由相关医务人员护送患者进行检查，以免检查过程中出现任何意外，如患者需要进行医学影像检查但其无法行动，医护人员可对其进行床边检查方式，在进行各项检查前，医护人员均应对患者及家属讲解各项医学检验的重要作用，争取患者及家属的积极配合。对患者进行定期复查，复查内容包括B超、CT等医学影像技术以及血常规等。B超检查以及CT医学影像检查的优点为简便、快捷、且对患者具有非侵入性，能够对医生提供较为可靠的病情变化相关信息，且所提供的临床信息具有动态性；通过对患者进行体内血红蛋白、红细胞计数和压积等监测，可对患者体内血量进行反映，从而对患者腹腔内是否发生继续出血进行判断；对患者进行白细胞计数及分类检查，并将检查结果与患者体温变化相结合，从而可对患者腹腔内是否发生感染进行了解。
3.4 心理干预
患者出现脾破裂且进行保守治疗时，会出现两种相反的心理状态：（1）患者自认为体内脾脏出现的血肿较小，并不属于严重问题，因此不遵医嘱进行治疗，忽视充足休息的重要性。对于此类患者，医护人员应及时对其讲解体内血肿的发生原因，以及不遵医嘱治疗或不进行休息可能造成的严重后果，从而使患者对自身病情进行足够重视；（2）患者表现出焦虑、不安、恐惧等负面心理情绪，过分担忧病情。医务人员应对此类患者进行及时安慰和关心，并对所进行的预防措施和治疗方法进行耐心讲解，同时医务人员应向其说明良好的情绪有助于疾病康复。生活上应对患者进行适当照顾，并应用自身娴熟的专业技术以及良好医德使患者真正感受到安全感和亲切感，从而消除患者相关负面情绪，树立信心，战胜病魔。
3.5 饮食干预
若需对患者进行手术治疗，应在术前禁食2～3 d。禁食期间，护理人员应对其建立1～2条浅静脉留置针静脉通道，并保持患者体内水、电解质、酸碱平衡，给予止血剂以及抗生素进行预防或治疗，同时根据患者实际情况进行输血，治疗时禁止使用低分子右旋糖苷药物。输液时，可根据患者实际心功能指标、血压以及尿量等监测结果，及时进行滴速调节。对患者进行口腔及胃肠减压护理。上述措施进行2～3 d后，待患者病情趋于稳定时可适当进食食物，进食原则应为富含热量、维生素、蛋白质等营养物质以及清淡易消化的流质或半流质食物。护理人员应协助家属对其进行喂给，进食时应少食多餐，从而保证对患者进行持续性供给热量，增强患者身体抵抗力，最终达到促进患者病情恢复的目的，但进食应忌饱食，以免增加患者腹压，加重病情。由于患者长期卧床，因此胃肠蠕动量减弱，而大多数患者不习惯于床上完成排便，因此，患者易出现便秘情况，从而加重心脏负担。此时为防止患者由于进行用力排便导致体内出血情况加剧，应建议适当给予患者富含纤维素的食物，如蔬菜、水果等，并鼓励其多饮水，必要时可对排便困难的患者进行人工通便措施，但若需使用大剂量清洁液灌肠时应慎用。
3.6 做好出院指导
（1）患者住院2～3周，多数可治愈出院，患者出院时，应给予其出院指导工作，如嘱咐患者进行每月复查，复查内容主要为CT或B超医学影像，直至患者体内脾损伤痊愈，且体内脾脏形态及结构完全恢复为止。（2）对患者今后生活中的注意事项进行告知。若患者日常生活中出现口渴、腹痛、头昏等症状时，应立即采取平卧，并停止一切活动，及时去就近医院进行检查治疗。（3）防止增加患者腹压：可对患者进行多样化饮食，形成大便通畅的习惯；平时应注意保暖，并积极预防感冒及咳嗽病症；注意对患者腹部进行保护，严禁外力冲撞左上腹；严禁患者进入拥挤场所。（4）患者日常生活中应注意适当的休息，从而调理身体，在患者体内脾损伤未进行完全痊愈前，患者应禁止进行剧烈运动或体力劳动，诸如弯腰、骑车、下蹲等运动。
4 小结
以往脾脏普遍被认为是“不完全是生命必须的器官”，是因为脾脏具有丰富的血供，脆弱的组织，一旦出血，止血比较困难。因此，很长一段时间以来把脾脏切除当做是脾破裂最佳的选择。然而，不少文献记载表明，脾脏具有储血、合成凝血因子、滤血、造血、免疫调控、毁血、吞噬疟原虫和抗肿瘤等多种生理功能，尤其易被忽视的是脾切除术后的凶险性感染事件的不良后果[5-6]，这令对脾损伤的保守治疗越来越得到重视，特别是小儿应尽可能保留脾脏功能。该方法与其他保脾疗法相比较，不但缩短了患者住院时间，同时在很大程度上避免了输血需求量供不应求和腹部并发症的发生。
脾破裂患者进行非手术治疗时，医护人员对其进行病情观察将对患者的治疗结果起到至关重要的作用，甚至对患者的生命安全影响重大。这就需要医务人员具有较强的工作责任心，对待工作的态度严谨负责，在对患者治疗护理时应严格遵守相关操作规程，对患者的病情变化应密切观察，认真记录，同时，提高患者及家属对脾破裂疾病的相关知识了解程度，有利于更好地配合治疗。在成功护理被纳入本次研究的所有外伤性脾破裂患者的过程中，笔者认为最重要是要积极提高医务人员的业务水平，做到对患者病情变化进行准确敏锐地观察，患者出现任何异常情况都应尽早发现并及时治疗，患者的任何病情变化动态信息均应及时准确地向医生反映，在对患者进行严密的病情监护时，应随时做好急诊开腹手术治疗的准备，从而更好地保障患者的生命安全。
[参考文献]
[1] 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2004：25.
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[3] 吴春波，杨家成，雷嘉，等. 外伤性脾破裂48例的非手术治疗[J]. 中国医药导报，2009，6（4）：142-143.
[4] 周晓洪，周珍贵，龙望秀，等. 外伤性脾破裂118例诊治体会[J]. 长江大学学报，2008，5（2）：26.
[5] 戴朝六，许永庆. 脾外伤分级与外科治疗的选择[J]. 中国实用外科杂志，2010，24（12）：711-713.
[6] 邓友松，胡继，龚绍江. 外伤性脾破裂保脾治疗体会[J]. 肝胆外科杂志，2011，19（5）：380.
（收稿日期：2012-05-23 本文编辑：袁 成）