[摘要] 探讨单病种付费的实施对护理管理工作影响，单病种付费的实施对临床护理管理提出新的要求，要求在护理管理工作中要加强培养护士的沟通表达能力及学科之间协作能力，培养成本效益控制意识，重视专科护士的培养，注重人文关怀技巧培养，并制定各专业的临床护理路径，重点分析了临床护理路径的概述及实施后对护理管理的影响作用。
[关键词] 单病种付费;护理管理;临床护理路径
[中图分类号] R19[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2018）08（b）-0111-02
随着现代医学技术的进步以及医疗保险制度的建立使人们对医疗服务的要求大大的提高，长期以来我国实行按项目付费的支付方式，这是一种“后付制”方式，其缺点比较明显，由于医保机构“不问价钱、只管买单”的传统，再加上公立医实行差额补偿，医疗机构为维持正常运转，大处方、大检查等过度医疗现象普遍存在，也造成医疗资源的浪费，而单病种付费模式按每个病例定额付费，这种支付方式可以对医疗费用总额进行有效控制，达到医疗资源利用标准化。为推进该市基本医疗保险按病种收费工作的进展，构建多元复合式的医保支付方式，该院从2017年12月1日起开始实行单病种付费模式，现已开展159种病种，取得了一定的成效，受到医务人员的一致肯定，经问卷调查两种医保支付方式的患者满意度结果显示单病种付费的方式满意度明显高于传统支付方式。同时单病种付费的实施也使得护理管理工作的理念、方法发生明显的变化，对临床护理管理提出新的要求。现探讨如下。
1 单病种付费
单病种付费模式[1]是以单一病种作为付费单位，按照诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效准确、诊疗规范的原则在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病中选取，对相应病种制定医保支付标准，实行单病种付费管理。单病种收费标准包括患者住院期间发生的诊断与治疗全部费用，即患者入院后按病种临床路径及治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个住院过程中所发生的诊断、治疗、护理、手术、麻醉、床位、药品及医用耗材等各项费用。医院按此标准收费，医保统筹基金和患者按规定比例付费。单病种付费的特点是，医疗机构的收入与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关，只与每个病例及其诊断有关，其作用是控制每个病例的医疗费用总额，提高工作效率，防止提供过度医疗服务及医疗资源浪费，达到医疗资源利用标准化。
2 对护理管理的影响
2.1 加强培养护士的沟通表达能力及学科之间协作能力
单病种付费的实施就要求医院在保证医疗护理服务质量的前提下，最大程度降低医疗费用、不断提高工作效率从而缩短平均住院时间、提高患者满意度，这就要求医疗机构必须实行临床路径统一管理，有计划实施医疗护理服务。而作为与临床一线的护理群体是与患者接触最近的群体，他们直接参与临床路径的执行等工作，这就要求护理人员与医生及其他医务人员还有患者之间的沟通与协调更加频繁。因此，临床路径的完成情况与护理人员沟通表达能力密切相关，体现在入院时与患者及家属的有效沟通按病种收费模式、流程;治疗过程中与医生的溝通患者病情，出现变异时与医生讨论治疗护理方案，解决临床问题;检查过程中与医技科室的沟通，还有对患者健康教育、心理护理及治疗护理方式等方面的沟通，因此加强沟通表达能力及多学科协作能力的培养将成为护理管理的重点。
2.2 培养效益及成本控制意识
在实施单病种付费后相同的疾病将按统一标准收费，要求医护人员在治疗护理过程中人人都要有成本控制的理念，实行专人管理核算，应用精细化管理耗材，制定新的耗材管理流程，在保证医疗护理服务质量的基础上控制成本支出，防止浪费，合理控制住院天数，最大程度降低医疗费用。
2.3 重视临床护理专科护士的培训，注重培养人文关怀技巧
单病种付费的实施使得提高医疗护理服务的质量成为核心点，而在保证成本控制的情况下如何提高护理质量对于护理人员来说人文关怀是重点，过硬的护理专业技能是保证，这样才能在保证有效的治疗护理质量的基础上还能不断提高患者的满意度。尤其在综合性三甲医院的护理工作中，患者病情重、病情变化快，患者心理接受均需要一定的时间和过程，同时患者对医疗护理的要求也逐渐提高，各类疾病健康教育宣教、手术的术前术后指导以及康复的功能锻炼等大量工作均需护士完成，因此突显出护士的专业知识水平、临床技能以及人文关怀的技巧显得尤为重要，这就对临床专科护士的培养、人文关怀技巧的培训提出了更高的要求。因此护理管理者要加强护理专业知识水平、临床技能以及人文关怀技巧的培训与考核并跟踪督查培训效果[1]。
2.4 制定各专业的临床护理路径
随着单病种付费模式的实施，临床护理路径是必然趋势，与医改相符。临床护理路径是一种科学、新型的医疗护理模式[2]，使得临床护理模式走向标准化和流程化，因此制定各疾病的临床护理路径，对于优化工作流程、提高工作效率及保证护理质量具有重大意义。
2.4.1 临床护理路径概述 临床护理路径是对一组特定疾病，用系统的管理模式，制定一套标准化的治疗护理流程，包括预期目标、住院天数、各项评估、多学科合作措施、患者的健康教育、会诊、营养、用药观察、专科护理、化验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等[3]。
2.4.2 临床护理路径要素 临床护理路径要素主要是有严格的时间框架，制定统一的护理路径图，在设定的时间完成设定的护理工作并评价护理效果。各类疾病也有不同路径设计形式[4]。
2.4.3 护理目标 制定护理目标即患者在规定的时间范围内通过治疗护理要达到的最佳身心状态。
2.4.4 临床护理路径流程表 流程表内容包括从入院到出院，每天必须执行的主要治疗护理措施，如每天要进行的各项评估、护理观察重点、检查、治疗用药、医嘱执行、营养情况、病人活动和安全情况、心理护理、健康教育等情况，每班责任护士完成后签名。
2.4.5 护理记录 重要检查或护理的记录、变异记录和给予的干预措施及完成情况在护理表格上体现，简洁有重点，有效节约护士书写的时间。
2.4.6 临床护理路径的实施效果 临床护理路径的实施对护理管理的影响作用。①应用临床护理路径的护理模式是最佳治疗护理模式。②临床护理路径实施后有效缩短患者住院天数，入院后最短时间内即可接受各项检查、治疗及护理。③临床护理路径标准化后可制定出病种的标准住院天数、主要护理工作项目，对护理工作具有预见性保证了护理服务质量。④提高患者满意度，临床护理路径实施后可预先告之患者及家属临床护理路径的流程、内容，使患者及家属对住院天数和将采取的检查、治疗及护理方案心中有数，减少焦虑，使护患沟通更加通畅从而提高了患者的满意度。⑤增强患者的遵医行为，实施临床护理路径后患者及家属预知将要接受的治疗、检查、护理及时间安排，从而主动参与到治疗护理活动中，配合治疗护理，既促进了医-护-患之间的交流和沟通，也满足了患者的知情同意权，还能充分调动患者的积极性及，遵医行为，最终积极配合治疗护理工作。⑥提高临床医技各部门沟通协调，临床护理路径实施后按照路径内容与相关科室沟通协调使之在时间范围内完成任务与临床护理路径保持一致性，提高工作效率。⑦明显控制医疗成本和住院总费用。⑧临床护理路径表的应用，只需打钩、签名，大大减轻了护理人员的工作量，也让护士每天的护理工作都可以按计划执行保证工作效率。⑨护理专业水平总体提高：在临床护理路径的实施后对护理人员的专业知识水平要求明显提高，促使护理管理者不断制定新的培训计划，加强专科护士培养，促使专业水平不足护理人员自身有危机感从而不断学习、刻苦钻研专科知识以提高自身的护理水平，以满足工作需要，体现自身价值。⑩提高了护理管理者的创新意识，不断提高管理水平： 按照临床护理路径，护理管理者可按照标准督查执行进度及护理质量情况，保证了护理管理的系统性、连续性，在管理过程中不断创新、优化各项护理流程使护理标准化，充分体现护理管理者的作用，不断提高了护理管理者的科学管理水平[5-6]。
3 总结
单病种付费的实施加强了护患、医护之间的交流和沟通，促进了护理人员的主动护理，促进临床护理路径的实施，提供标准化的护理工作模式，保证护理在既定时间内实现并达到预期的护理效果，提升护理服务质量， 提高健康教育知晓率，促进护理资源的有效利用，促进科室间合协作能力，提高工作效率，提高护理管理者的管理能力，最终有效缩短住院日，对医疗费用总额进行有效控制，达到医疗资源利用标准化，大大减少医疗纠纷，提高患者满意度。
[参考文献]
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（收稿日期：2018-05-16）