【摘 要】 “百病皆由痰作祟”，诸多疾病的发生均与“痰”密切相关，现代基础研究及临床研究均提示中医的痰证形成机制可能与血脂、血糖代谢、血液流变学、基因表达等因素的异常改变有关，是某些疾病形成的病理基础。通过对古代中医痰证的源流、证治研究，结合当代病证结合模式下中医痰证的发展现状进行阐述，以期对阐明其病因病机，提高辨证的准确性和临床防治提供一定的指导。
【关键词】 病证结合；痰证；中医
【中图分类号】R255.8 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）05-0063-04
Abstract：“All diseases are caused by sputum，” many diseases are closely related to the "sputum" is closely related to modern basic research and clinical studies have suggested that the formation of Chinese medicine phlegm card mechanism may be associated with blood lipids， blood glucose metabolism， hemorheology， gene expression Factors related to abnormal changes， is the pathological basis of the formation of certain diseases. In this paper， the origin of traditional Chinese medicine phlegm syndrome， syndrome research， combined with the combination of contemporary disease and syndrome model of the development of TCM phlegm to explain the status quo， in order to clarify the etiology and pathogenesis， to improve the accuracy of dialectical and clinical prevention and treatment to provide some guidances.
Keywords：Syndromes； Phlegm syndrome； Chinese medicine
痰是中醫学的特有概念之一，中医医家认为痰既为津液代谢失常的病理性产物，又是一种致病因素，故自古以来就有“百病皆由痰作祟”之说，认为痰与诸多疾病的发生发展有着密切的关系。而病证结合模式是以西医明确病名的基础上，运用中医的思维进行辨证分型以进行治疗，是现在中医临床普遍应用的方法，也是中西医结合发展的方向之一。笔者就病证结合探讨痰证相关研究，以期对阐明其病因病机，提高辨证的准确性和临床防治提供一定的指导。
1 痰证的中医源流及证治研究
1.1 “痰”字源流考 医家对“痰”的认识最早记载于《黄帝内经》对痰相关症候的描述，但当时并未明确出现“痰”字，也未论及痰的概念，更多的是被作为咳嗽的一种临床表现，如《素问·玉机真脏论》云：“上见咳唾，下为气泄。”《素问·咳论》云：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”[1]。《神农本草经》中虽用“淡”字以代“痰”字，但已有痰证相关症候的记载；《伤寒杂病论》中关于“痰饮”证治的记载则侧重于“饮”。此后，西晋王叔和，东晋葛洪、范汪之、张湛，南朝宋人陈延之、齐梁之间陶弘景等均在各自的著作中对痰病有了较明确的认识。至隋代的《诸病源候论》提出了“痰结实”的概念，第1次较为系统地论述了中医痰证的相关病因病机，书中认为痰证病位在胸府，病因为感受外邪，病机则是水液积聚不能消散，由此导致出现心腹痞痛、气息不安等症状，首次明确的将痰、饮分立，为后世研究痰证奠定了理论基石[2]。此后，中医痰证的认识和研究在此基础上日益得到完善。
1.2 痰的生成机制 痰的生成机制不外内因、外因之分。以丹溪学派思想为例，外因有外感六淫，内因则可从“百病皆生于气”、“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”来阐述，其中气的升降出入运动失常，气机郁结，是痰产生的直接原因，此处气的失常，脾气失运属升之失常，肺气肃降属降之失常，肺气宣发属出之失常，肾气固摄属入之失常，以上脏腑的气机异常均是导致痰形成的重要因素；其次痰的生成离不开水、血、津、液。在中国古代哲学中，援引“水地说”，痰与气血津液均属于“水”的一种形态，在上者伏而为痰，在下者泻而为精，气血津液本为一气所生，同源而异形。因此，痰与津液、精血都是人体内水谷之气运化的多种状态，散为津液，聚则为痰，而痰如得气化，亦可转化为津液。古代医家中以朱丹溪最具代表性，气血津液方面主张从“气”入手，重视“气”的病变对痰证形成的主要影响；从脏腑而论，则主张脾胃与肝在痰证形成的重要地位[3]。当代医家则首推邓铁涛教授，他认为痰是瘀的初级阶段，可最终演变为瘀，痰多可瘀脉，脉瘀可凝痰[4]。
1.3 痰的分类 在概念上，痰有“广义之痰”，也有“狭义之痰”。广义是指由于脏腑功能失调，体内水液状态发生质变的产物，其性黏腻、污秽、淹滞等[5]；狭义是指呼吸系统产生的分泌物。著名清代新安医家程杏轩在《医述·杂证汇参》中将痰的类型分为风痰、湿痰、热痰、寒痰4种“外感之痰”和郁痰、气痰、食痰、酒痰、惊痰、虚痰等数种“内伤之痰”[6]。风痰有动风之象；湿痰可出现倦怠乏力，屈伸不利；热痰多由火生，表现为火热之象，“痰即有形之火，火即无形之痰”；寒痰则表现为肢节酸痛、行动受限。郁痰和气痰均为情志内伤所形成，全身症状明显；食痰和酒痰皆由过食肥甘厚腻所致，临床多表现为肥胖等；惊痰常表现为心痛癫痫；虚痰则是由脏腑虚弱导致的水液输布失常聚而为痰，主要是脾、肺、肾等。丹溪学派学者认为，气是导致痰形成的根本病因，一则气滞、气虚、气陷等气机失调，导致津液生化和输布失调，聚而为痰；二则认为气郁可化火，煎灼津液而成痰。由这两者衍生出包括热痰、火痰、燥痰、寒痰、湿痰、风痰、酒痰、食痰，风热痰、风寒痰、风湿痰等各类痰。
2 病证结合模式下的中医痰证研究
2.1 中医痰证标准研究 目前通行的痰证的诊断标准可参照 《中医病证诊断疗效标准》、《中医临床诊疗术语·证候部分》、《中医证候鉴别诊断学》等[7-9]。谢蓉等[10]通过对痰证的中医四诊信息采集并进行专家咨询后，得出头重、眩晕、胸闷、痰多、痞满、体胖、纳呆、呕恶、嗜睡、肢体困重、倦怠乏力、舌淡、苔腻、脉滑、脉濡、脉弦等与痰证相关性最大的13个条目。方永奇[11]则根据中医痰证致病特点确立了以下痰证判断标准：宏观辨证标准和次要条件，在臨床上根据具体表现按照一定标准证确立。主要条件：①咯痰；②喉中痰鸣；③舌苔腻；④脉滑；次要条件：①嗜睡；②胸腹痞闷；③肥胖；④口干不饮；⑤恶心呕吐；⑥口眼歪斜。广东省中医院对2015年1～6月期间就诊的322例患者进行研究，得出如下痰证诊断标准，认为只要出现以下1个主症+1个次症或积分>4即可诊断痰证。主症有苔腻=3分、脉滑=3分、咳痰=2分；次症：胸闷=2分、神疲/乏力=1分、纳呆=1分、喉中痰鸣=1分、脉弦=1分、TC>5.72mmol/L（或TG>1.7mmol/L或LDL>3.64mmol/L）=1分、BMI（肥胖）>28=1分[12]。但基于中医证候具有复杂性、非线性、非定量等特征，因此中医的痰证标准应从整体把握，结合临床表现，包括但不限于以上条目。
2.2 痰病的现代基础研究 诸多学者均认为痰浊凝聚留滞血脉中与血脂的高粘、高凝、高聚状态相似，高脂血症与中医的“膏脂学说”有异曲同工之妙。孙建芝等[13]通过微观辨证标准的实验对痰浊证进行研究，证实痰浊与血脂水平密切相关。盛梅笑等[14]在糖尿病与痰湿关系的临床观察中，认为痰湿与内分泌代谢具有相关性，2型糖尿病患者尤其是中老年患者，随着年龄的增加在病程中痰瘀互结症状日益显著。陈炳旺等[15]认为血液流动缓慢，血管内压增高会导致血液粘稠度增加，进而会引起血液粘滞性增高，这与中医痰证的病理性质基本上是一致的。王东生[16]则发现冠心病存在胰岛素抵抗（IR），且在健康——非痰非瘀——痰凝心脉——痰凝痹阻的转变过程中，IR具有逐渐加重的趋势。廖凌虹等[17]将514例体检患者分为痰证组与非痰证组，证实了血清中血清谷丙转氨酶和谷氨酰胺转肽酶与痰证病理存在联系。
2.3 痰证与常见疾病研究
2.3.1 痰与高血压 痰浊既是人体水液代谢障碍形成的病理产物，又能成为人体新的致病因素，引起新的病变。传统中医并无“高血压”病名，一般以“眩晕”立论，从痰治眩晕，如《丹溪心法》中认为眩晕属痰者多，盖无痰不作眩。现代医家普遍认为高血压的致病因素有内风、血瘀、痰阻等，痰瘀互结的症状在高血压发展后期及并发症时表现尤为明显。李秋菊等[18]通过对128例高血压患者动态血压监测，发现痰浊壅盛型患者24 h平均血压值高于其他证型。朱伟等[19]利用现代无创动脉功能检测仪分析包括痰湿壅盛证、阴虚阳亢证、阴阳两虚证高血压病患者动脉弹性指数特点，结果表明痰湿壅盛组动脉弹性指数相较于其他两组证型明显偏高。黄应杰等[20]则认为高血压病的重要机制为痰浊中阻，上犯清阳。但因目前关于痰证的研究仍较局限于理论水平，缺乏高血压病痰证动物模型，因此痰与高血压病的关系仍有较大的研究空间。
2.3.2 痰与冠心病 “痰瘀互结”是目前冠心病的主要研究方向。动脉粥样硬化和心肌缺血是冠心病的主要病理变化，中医认为动脉粥样硬化属“痰”之表现，心肌缺血属“瘀”之表现，随着中医发展的不断深入，经历了从重瘀轻痰到治痰为先的转变，对于冠心病的治疗，除了活血化瘀，治痰亦是不可忽视的部分。罗志博等[21]认为冠心病是痰瘀互结所导致的，“痰”代表沉积在血管中的脂类，“瘀”则表现为血液黏稠度增加及血栓形成。衷敬柏[22]认为痰瘀闭阻心脉是急性心肌梗死的重要病理环节，内生痰瘀是其发病的主要病理因素。王琦等[23]认为冠心病患者中痰瘀体质占绝大部分，并且有逐年上升趋势。
2.3.3 痰与代谢综合征 古语云：“肥人多痰”，清代著名医家陈修园也认为“大抵素禀之盛，从无所苦，惟是痰湿颇多。”说明肥人体内脂肪的蓄积与痰湿有显著关系，一方面痰湿是造成肥胖的重要因素，另一方面肥人由于体内代谢的紊乱又易出现痰湿的外在表现。郎卿等[24]对303例代谢综合征患者进行中医证候分析显示痰湿内蕴证所占比例最高，约为35%。李灿东等[25]发现在高脂饮食诱导下，大鼠血浆胰岛素、胆固醇升高和肝脂肪变性可能与痰湿证有密切关系。白洁等[26]运用二陈汤合血府逐瘀汤治疗代谢综合征36例，研究结果表明，血糖、血压、血脂及体重指数均有得到明显控制，且能够减轻或延缓代谢性疾病的发生和发展。
3 小结与展望
目前中医痰证的研究主要扎根于临床观察与疗效对比，已取得一定成果，但动物模型研究仍十分不足，如何将现代生化指标引入痰证亦是发展的难点，而且纵观当今研究发展趋势，医家大部分都注重“无形之痰”的研究，领域主要集中在冠心病、高血压、代谢性疾病等方面，而对于中老年患者、肿瘤、生殖、精神性疾病及癌病患者也应 有不可忽视的意义。气管内吸痰术能够有效清除机械通气患者呼吸道内多余分泌物，保持呼吸道通畅，能预防并能有效解决肺部并发症等问题，在当今医院被常规运用，除此之外也可对气管镜吸出的真实痰液性状辨别，以作为中医望诊之延伸，如吴峥嵘等[26]研究发现，在纤维支气管镜下，各例患者分泌物可见白粘痰、黄粘痰、白色泡沫痰、血性痰等，其中黄白粘痰最为多见[27]，临床上可补充中医辨证内容随证加减治疗的思路，以提高临床疗效。综上，基于病证结合模式下的中医痰证研究，可在一定程度上克服痰证标准化研究的局限性，从而全面、系统地把握痰的产生、发展与转归，更好地指导临床，发挥中西医各自的优势。
参考文献
[1]马子密.基于认知科学的中医痰病理论研究[D].北京：北京中医药大学，2013.
[2]南京中医学院校释.诸病源候论校释[M].北京：人民卫生出版社，2009：1-203.
[3]元·朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民卫生出版社，2005：79.
[4]邓铁涛.邓铁涛医集[M].北京：人民卫生出版社，1995：93.
[5]张德英，韩红伟，谷银强，等.痰证论[M].北京：中国中医药出版社，2014：1-101.
[6]清·程杏轩.医述[M]：北京：中国中医药出版社，2009.
[7]中医病证诊断疗效标准编委会.中医病证诊断疗效标准[S].北京：中国医药科技出版社，2012.
[8]中华人民共和国国家标准（GB/T16751.2-1997）：中医临床诊疗术语·证候部分[S].北京：中国标准出版社，1997.
[9]姚乃礼.中医证候鉴别诊断学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2002：92.
[10]谢蓉，彭丹虹，王燕萍，等.基于德尔菲法探讨中医痰证辨证依据[J].辽宁中医杂志，2017，44（1）：16-19.
[11]方永奇.痰症宏观辨证的计量化研究[J].辽宁中医杂志，1995，22（11）：490.
[12]谢蓉，连新福，彭丹红，等.基于层次分析法对冠心病痰证辨证依据重要性评估探讨.时珍国医国药[J].2017，28（9）：2301-2304.
[13]孙建芝，牛晓亚，韩丽华，等.痰浊证微观辩证标准的实验研究[J].河南中医，1996，16（2）：21-22.
[14]盛梅笑.糖尿病与痰湿的关系的临床观察[J].南京中医药大学学报，1996，12 （1）：12 -13.
[15]陈炳旺，蔺德明.冠心病中医实证血液流学变化的临床研究[J].福建中医学院学报，2003，10（1）：1-3.
[16]王东生.冠心病痰瘀病理临床研究[J].山东中医药大学学报，2003，27（2）：109.
[17]廖凌虹，李灿东，汪欣，等.514例体检者生化指标与中医痰证相关性分析[J].中华中医药杂志，2013（7）：2078-2080.
[18]李秋菊，张小庆，朱剑，等.高血压中医辨证分型与动态血压的关系[J].中国现代医生，2010，48（34）：13-14.
[19]朱伟，李世军，阮新民.高血压病患者动脉弹性与中医辨证分型的相关性研究[J].时珍国医国药，2009，20（1）：38 -40.
[20]黄应杰.化痰降压汤治疗原发性高血压30例[J].中药药理与临床，1998，14（5）： 37.
[21]罗志博，杨关林，陈旭，等.痰瘀论治冠心病[J].中华中医药学刊，2009，27（4）：710.
[22]衷敬柏.从“痰瘀蕴毒”论治急性心肌梗死[J].中国中医药信息杂志，2001，8（3）：3-4.
[23]王琦，骆斌.肥胖人痰湿型体质与冠心病相关性研究（上）[J].江苏中医，1995，16（4）：42-44.
[24]郎卿，虞芳华.303例代谢综合征中医证候特征分析[J].上海中医药杂志，2010，44（10）：27-29.
[25]林山.胰岛素抵抗大鼠模型中医证候学基础的实验研究[D].福州：福建中医药大学，2010：1-52.
[26]白洁，黄大祥，马维骐.血府逐瘀汤合二陈汤治疗代谢综合征36例临床观察[J].中华实用中西医杂志，2005，18（22）：1628-1628.
[27]吳峥嵘.痰热壅肺证肺炎患者纤维支气管镜象表现初探[J].云南中医学院学报，2014，37（5）：71-73.
（收稿日期：2018-01-08 编辑：陶希睿）