[摘要]金维良主任医师是山东省名中医药专家，山东省五级师承指导老师，从事中医临床工作30余年，积累了丰富的临床经验，特别对中医肾病的诊治有独到的见解。认为水肿与肺脾肾三焦等脏腑相关，肾虚为本，湿瘀为标；治疗时一定要明确病因、抓住病机，要辨证准确，根据不同的情况进行处理，抓住主要矛盾，兼顾次要矛盾，切忌根据教科书上的症状描述对号入座、套用证型，避免犯简单而机械的错误。
[关键词]肾性水肿；金维良；临床经验
[中图分类号]R256.51
[文献标识码]B
[文章编号]2095-0616（2016）23-64-03
水腫是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以局部甚至全身浮肿为特征的一类病症.肾性水肿是原发性和继发性肾脏疾病引起的头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿的病症。肾性水肿是临床常见病，病情多虚实夹杂，错综复杂，至今尚缺乏特效的治疗方法。水肿病在《内经》中称为“水”，《灵枢·水胀》篇曰：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状……足胫肿，腹乃大，其水已成矣”，指出水肿病的主要症状，并据此分为“风水”“石水”“涌水”。《素问·水热穴论》指出本病：“其本在肾，其末在肺”，《素问·至真要大论》也指出：“诸湿肿满，皆属于脾”，可见本病形成与肺、脾、肾三脏密切相关，在《内经》时代已有明确认识。到《金匮要略》则以“水气病”设立专篇并论及脉证治法，《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“风水……外证骨节疼痛，恶风；皮水……外证腑肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓”，篇中水气病分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型，亦有五脏水及水分、气分、血分之分，此皆异流而同源。从其临床表现看，本病是体内水液潴留，泛滥肌肤，致头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。至元代《丹溪心法·水肿》将水肿分为阴水和阳水两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水”。金维良主任医师为山东省名中医药专家，山东省五级师承指导老师，从事中医临床工作30余年，积累了丰富的临床经验，始终坚持中医诊治理念，而不忘吸取现代医学的优点，特别对中医肾病的诊治有独到的见解。笔者有幸拜师学习，现把老师对肾性水肿的诊治特色进行介绍，与同道探讨。
1.辨清肾性水肿
水肿是肾病最常见的症状，很多患者发现肾病就是因为水肿的出现，但很多其他疾病亦可出现水肿表现。《素问·上古天真论》讲“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，《素问·逆调论》说“肾者水脏，主津液”，《素问·水热穴论》亦说“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为浮肿，浮肿者，聚水而生病也”，直接指出了肾与水肿的关系，并且中医认为肾为先天之本，主骨生髓等等，这与现代医学的认识，即肾是人体主要的排泄器官，也是一个重要的分泌器官基本一致。
当然，水肿可以是很多疾病的一种临床表现，其他脏腑损伤亦可造成水肿，而且发病机制不完全一样，金维良老师指出虽然古人不具备现代的医学知识，但一直在努力分清其不同原因所致的各种水肿，因此在从古到今的中医文献中，可以看到水肿包含很多的不同病名、称谓，比如《内经》有：“风水”“石水”“涌水”，《伤寒论》则有：“风水”“皮水”“正水”“石水”“黄汗”等，应该说现在我们对水肿的认识较前人更进步了，对肾性水肿的诊断更明确了。
金维良老师认为，作为一名现代中医，既要有深厚的中医功底，也要具备一定的西医知识，我们应该辨清肾性水肿，肾病多见水肿，但水肿未必都是肾病，只有诊断正确才能治疗正确。
2.肾性水肿的中医病因病机及其特点
金维良老师常说肾性水肿更多的是从现代医学的角度进行分类的，但是作为中医医生，中医的根本不能丢。中医是联系的、整体的科学，虽然说肾性水肿和肾有直接的关系，但与肺脾三焦亦有相关的联系。因为肺为水上之源，主通调水道，肺虚则宣降失常、水道不利；脾主运化水湿，脾虚不能制水则水湿壅盛；三焦“决渎之官，水道出焉”，主全身的水液代谢；而肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，肾虚则精不能藏、水泛妄行。正如《景岳全书·肿胀》所言：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。肺虚则气不化精而化为水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”。
风邪外袭，内舍于肺，肺气受伤，水道不利，而为水肿，现代医学亦认为感染是引起很多肾病的原因，而且很多肾病常因外感而反复。湿毒浸淫、水湿浸渍、湿热内蕴都以湿为基础，湿性黏滞，致病多反复发作，缠绵难愈，以致病程较长，发病日久，肺脾肾虚，湿邪停聚，阻塞气机，气血运行不畅，久而导致血瘀，“血不利则为水”，故瘀血内阻亦为导致肾性水肿顽固不愈的重要原因。
再看《素问·百病始生篇》“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩滞著而不去，而积皆成矣”，《灵枢·天年》“五脏皆不坚，……又卑基墙薄，脉少血，其肉不石，数中风寒，血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引”，由此可见，虚亦可致瘀，五脏虚损可以导致痰（湿）阻血瘀。
另外，肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，肾虚则五脏六腑皆虚，从而脏腑功能低下，代谢紊乱，致湿致瘀，“血不利则为水”，肾虚是水肿病的根本和关键。
总之，金维良老师认为肾性水肿的发病有以下几个特点。第一是本病多表现为本虚标实，即肺脾肾三脏亏虚为本，而以肾虚为根本、关键，湿瘀阻滞为标。第二很多顽固性水肿常伴蛋白尿、血尿。蛋白、血液乃精微物质，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也”，肺虚卫气不固，精微不能输布；脾虚不能统摄，精微不能运化；肾虚不能藏精，精微从小便而泄，封藏、固涩失调，造成蛋白丢失、血尿难愈。正虚难复，则易感外邪，外邪侵袭，则正气更伤，而且常挟湿邪，以致病情缠绵，更加难愈。第三临床常见很多长期应用激素的患者，有潮热、盗汗、五心烦热、失眠多梦等阴虚内热的表现。因为激素为阳热之品，易劫阴耗气，易酿生湿热，疾病缠绵，不能不加以重视。
3.肾性水肿的中医治疗策略
关于肾陛水肿的中医治疗，金维良老师指出应当紧抓病因病机，即所谓“谨守病机”，“必伏其所主而先其所因”，抓住主要矛盾，兼顾次要矛盾；必须辨证准确，而辨证的准确在于详细询问患者发病原因、发病过程、临床主要表现，然后结合舌脉，整个的、思辨的悟析出其病理机制，才能够准确的、无误的处方用药，切忌根据教科书上的症状描述对号入座、套用证型，避免犯簡单而机械的错误。根据肾虚为本，湿瘀为标的疾病特点，提出“益肾解毒”之法治疗肾性水肿的原则，毒即湿和瘀，在补益肺脾肾的同时，注意痰湿瘀血的清除；临床常用六味地黄汤为底，配伍丹参、白茅根、枸杞子、沙苑子、金樱子等药物，取得了很好的临床疗效。而中医的优势是辨证论治，因此，在临床上不可拘泥于一证一方，应特别注意以下几点。
第一、治水肿须分阴阳，因风邪湿热者为阳水，因肺脾肾虚者为阴水，湿热壅滞属阳，浊气凝滞属阴。标本、缓急有所不同，故治疗亦应略有差异，在益肾解毒的基础上，可加用发汗、利尿、健脾、温肾等品。
第二、针对很多慢性肾病所致的顽固性水肿伴有蛋白尿、血尿的情况，坚持从虚进行论治，以益肾为主，在益肾的基础上加补肺健脾之品。可选用玉屏风、补中益气汤等方，临证常用生黄芪、白术、山药、茯苓、金樱子、莲须、芡实、沙苑子、枸杞子、覆盆子等药物。特别是黄芪重用有增加尿量，显著减少尿蛋白，改善肾功能的作用，与现代药理研究一致，为临床常用之品。对于伴有尿血者，常喜用白茅根、仙鹤草、茜草、血余炭等药物以止血而不留瘀。
第三、临床长期应用激素而致阴虚内热者，则予益肾解毒合剂。益肾解毒合剂是金维良老师经多年临床验证而创制的自制制剂，已在我院应用了十余年，该合剂由生地、丹皮、茯苓、泽泻、山药、山萸肉、黄芪、白术、防风、石韦、蝉蜕、白花蛇舌草、半枝莲、丹参、红花、赤芍、公英、黄芩、薏苡仁、白茅根等20余位中药组成，该方宗景岳“凡治肿者必先治水，治水者必先治气……唯下焦之真气得行始能传化，惟下焦之真水得位始能分清”之意，故以六味地黄汤为底，配伍白术、黄芪则能补益脾肾，化气行水，补肾不忘补脾，补脾不忘补肾，且水最畏土，健脾以制水，则肿得消；因慢性肾病常因外感而复发，故用黄芪、白术、防风、蝉蜕益气固表、防外感而反复；而防风、蝉蜕配伍白花蛇舌草、半枝莲、公英、石韦、白茅根等则能增强清热解毒药对肾络热毒的透泄作用；白术、山药、薏苡仁健脾渗湿，配合黄芪固护正气，增强机体抗病能力；血不利则为水，久病必有瘀，故用丹参、红花、赤芍活血化瘀，改善肾循环；因患者常有长期应用激素或应用辛燥之品而致阴虚内热、湿瘀阻滞，故配伍白花蛇舌草、半枝莲、白茅根、公英等滋阴清热解毒，清除湿瘀。总之本合剂能够起到益肾养阴、清热利湿之效，对肾性水肿肾阴亏虚、特别是慢性肾病应用激素后导致的阴虚内热者疗效显著。
第四、中医有久病入络之说，因此对于水肿反复难消者，常在辨证的基本方的基础上加用活血通络之品，如泽兰、益母草、丹参、赤芍、红花等，取血行水亦行之意。但应当明了，久病人络出现气血不通、瘀血内阻时未必会出现像教科书上所描述的诸如腰部刺痛、尿血、皮肤瘀斑等表现，中医所谓“神而明之，存乎一心”，不可拘泥。
第五、治疗肾性水肿强调平补平泻，扶正祛邪，调理脏腑。但对于肾阳亏虚者，只要辨证准确，就应该大胆使用附子、干姜、桂枝等温阳益肾之品，切不可惧其温热峻猛之性而不敢用。
第六、临床可见慢性肾病患者常因外感等而致水肿反复发作，作为医生不可不防，这也正是体现中医“治未病”优势的地方。我们常讲未病先防、已病防变，对于这类患者一定要扶助其正气，主要是补益肺脾肾，“正气存内，邪不可干”，根据其体质，或补肾为主，兼顾肺脾；或补脾为主，兼顾肺肾；或补肺为主，兼顾脾肾，用药方能分清主次。同时，强调饮食起居的调护，“饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱”。
总之，治疗肾性水肿，一定要“辨在络在经，在腑在脏，又须察虚实，然后再辨其因寒因热、因湿因痰、因气因血、因滞因积，审而治之”。做医生，在学术上就要精益求精，提高业务知识，才能更好的为患者服务。