[中图分类号]R735
[文献标识码]B
[文章编号]1672－4208(2010)02－0028－03
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal"tumors.GIST)是最常见的消化道非上皮细胞性肿瘤，由Mazur和Clark于1983年首先提出，是一类非定向分化的间叶肿瘤，起源于胃肠道固有肌层和粘膜肌层，由梭形细胞和上皮样细胞组成，约占该部位原发性肿瘤的1.2％。研究证明，以往诊断的胃肠道平滑肌瘤及神经鞘瘤大多属于间质瘤，间质瘤比平滑肌瘤多见。胃是消化道间质瘤的最好发部位，
对于GIST进行内镜下切除是目前比较常用的方法，较手术治疗患者的痛苦小且治疗费用低廉。但是，目前常用的高频电切等方法在治疗起源于固有肌层的GIST时有出血、穿孔等风险，因此我们尝试内镜下尼龙绳结扎的方法来治疗GIST，并评价此方法的安全性和疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2008年1月～6月之间接受内镜下尼龙绳结扎治疗GIST的患者25例，所有病例术前全部接受超声内镜检查，明确病变来源于消化道的层次以及病灶大小，对于直径大于1cm的病例在超声引导下行细针穿刺获得细胞学诊断。其中男性16例，女性9例，年龄24～80岁，平均50.4岁。25例患者共发现GIST 27处，位于粘膜肌层者18例(20处)，位于固有肌层者7例。所有病例在确诊1周内接受内镜下GIST尼龙绳结扎治疗，并于术后2周复查。
1.2仪器和方法 运用Olvmpus 260型电子胃镜、十二指肠镜或结肠镜进行内镜检查发现病灶后，患者接受Olvmpus EU-M30超声内镜系统检查，明确病灶形态、来源与大小，直径大于1cm者在超声引导下进行细针穿刺，将抽取物送细胞学检查。
1.3间质瘤结扎治疗 在内镜前端安装透明帽，选择适当的Olympus尼龙绳套扎器安装在推送器上，进镜至病灶处，将推送器经电子镜活检孔插入，吸引至病灶完全进入透明帽内，将尼龙绳沿透明帽的内沿推人，逐渐收紧至病灶呈紫红色后释放，退镜观察结扎后的病灶形态。对于突于腔内条件较好的间质瘤，可不通过透明帽直接将尼龙绳圈套病灶后逐渐收紧。术后嘱患者软食2周，制酸剂及胃粘膜保护剂口服2～4周，2周内行内镜复查。对于病灶尚未完全脱落者再度予尼龙绳勒紧结扎病灶基底，并嘱继续复查。
2 结果
2.1病灶大小、性质及分布情况 25例患者共发现并用尼龙绳结扎治疗间质瘤病灶27处，其中食管间质瘤6例，直径0.5～2.0cm。平均1.92cm；胃间质瘤16例(其中2例各有2处病灶)，直径0.5～4.0cm，平均1.4cm；十二指肠问质瘤1例，直径1.0cm；结肠间质瘤2例，直径分别为0.5及0.8cm。见表1。经术前超声内镜诊断，病变位于粘膜肌层者18例(20处)，位于固有肌层者7例。11例直径大于1cm的病灶在超声引导下进行细针穿刺，抽出物细胞学诊断排除恶性可能。
2.2间质瘤结扎术后病灶脱落情况 18例患者于术后1周复查，其中11例(13处)病灶已完全脱落，3例病灶基底部尼龙绳松动，予再度勒紧结扎。25例患者于术后2周复查，其中24例(26处)病灶完全脱落，局部呈糜烂或溃疡灶，内镜及超声内镜均未见穿孔，1例经尼龙绳再度勒紧结扎后。于术后3周复查时见病灶完全脱落。术后2周病灶脱落率达96％，一次性成功率达89％。见表2。
2.3患者治疗及随访情况 25例患者在治疗过程中无一例出现出血或穿孔等并发症，患者术后无明显不适主诉。术后随访期2～10个月，平均7个月。术后1月随访时，3例病灶创面呈溃疡改变，1例尼龙绳尚未脱落。术后2月随访时。所有病灶创面全部愈合。随访期中未发现出血及穿孔并发症，未发现肿瘤复发情况。
3 讨论
GIST是胃肠道最常见的非上皮细胞性肿瘤，其生物学行为有别于平滑肌瘤和神经鞘瘤。文献报道。肿瘤大小和核分裂相是肿瘤预后、生存的最重要因素。另有报道证实只有肿瘤大小才是生存的独立因素(RR 4.4，[95％CI 2.0～9.8])。
超声内镜(endosonograRhy。EUS)是诊断GIST的重要方法，可清晰显示胃壁各层结构，明确病灶大小、位置以及与邻近脏器的关系，提高GIST的检出率，其敏感度、特异度、精确度分别可达80％、100％和91％。本组病例术前均接受超声内镜检查，明确病变的性质、位置和大小，结合细胞学诊断结果，为治疗方案的选择提供可靠的依据。
GIST对常规化疗和放疗都不敏感。手术切除是GIST的主要治疗手段。新近文献报道。肿瘤完全切除者5年生存率20％～80％不等。近年来，腹腔镜手术切除GIST的作用越来越受到重视。与开腹手术相比，腹腔镜下治疗在手术创伤及术后恢复等方面明显占优势(P＜0.05)，在手术安全性、术后生存率等方面两者差异无统计学意义。对不能手术或转移复发的GIST病例，针对酪氨酸激酶研制的分子靶向药物——甲磺酸伊马替尼(Imatinib ruesvlate；STI571；Gleevec；格列卫)可使50％～60％的患者病情改善，80％的患者病情得到控制。
随着内镜器械的发展和内镜技术的成熟，内镜下治疗GIST的方法被广泛采用，包括高频电摘除术、尼龙绳结扎术、粘膜切除术、粘膜下切除术等。其中粘膜切除术仅能治疗起源于胃肠道粘膜肌层的GIST，而高频电摘除术、粘膜下切除术治疗固有肌层的GIST均有穿孔的危险。本组病例采用内镜下尼龙绳结扎术，病变位于粘膜肌层者18例(20处)，位于固有肌层者7例，治疗后都获得满意的效果，术后2周病灶脱落率达96％，一次性成功率达89％，无一例发生出血或穿孔的并发症。然而该方法无法取得包括病灶切缘在内的病理学证据，只能依赖术前的超声内镜及细胞学诊断，在评估肿瘤的浸润等恶性行为及预后方面存在不足。
文献报道GIST术后复发转移率的差别较大，约50％的完整切除GIST在5年随访期内出现复发。本组病例在2～10个月的随访期中尚未发现复发，但由于病例数较少，观察期较短。其远期疗效尚待进一步观察及研究。