下面是小编为大家精心整理的医保工作总结和计划(2021年度) 社保工作总结和计划文章,供大家阅读参考。
医保工作总结和计划201*年度
紫竹院街道车道沟社区卫生服务站医保工作
201*年度总结及201*年度计划
201*年，在北京市海淀区医保中心的正确领导和帮助指导下，我们紫竹院街道车道沟社区卫生服务站严格要求按照《北京市城
镇职工基本医疗保险实施办法》和《定点医疗机构服务协议》的
要求，严格执行医疗保险有关政策规定，遵守各项医保管理制度，医保工作取得良好的成绩。全体医务人员学习医保定点医疗机构
考核办法，贯彻要求，并严格按照标准执行，现把相关的工作小
结如下：
1、建立规范管理制度：建立与医疗保险工作要求相适应的内
部管理制度，实行单位领导医保负责制，并配备了兼职医保管理
人员和独立的计算机系统，认真执行医保政策，基本药物目录配
备达到了规定的要求，建立独立、规范、健全的财务会计制度，
药品进销存电算化系统，并且帐物管理相符，实现了网络畅通、
信息共享、方便病人的目标。
1
2、加大宣传力度：我站采用宣传栏和宣传单的形式，不定期的向来院就医参保人员宣传医保政策，推广基本医疗服务，把医疗保险的主要政策规定和医保中心协议规定的内容公告患者。公布药品和医疗收费价格，妥善处理参保人员投诉。
3、改善医疗服务：本站为新建社区卫生站，201*年4月份正式纳入医保。开始严格执行医保收费标准，做到急三慢七，10种大病不超过一个月的药量标准。严格遵循因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。重点检查处方项目是不齐全、诊断是否明确、用药种类和数量是否存在超标现象，医生和药师的签
章是否齐全等。我们站实行基本药物制度，药品实行零差率及部分非零差率销售，收费占零差率药品7％左右。
4、确保规范执行：我们站严格按照与市医保中心签订的服务协议要求，对在我院门诊就医医保患者，都认真地审查病人的医保卡，做到了证与人、人与病、病与药、药与量、量与价的项项符合。杜绝了病人一本多用、一卡多用、冒名顶替等现象，保证
2
了医保基金的正常使用。加强门诊病人管理，杜绝过度医疗、违
规检查等情况，医保病历由专人负责收集整理和分类保管。
201*年截止11月，我院共计完成医保收入3674035元。在
201*年，我站将继续严格执行医保政策及各项规章制度。积极参
加医保中心组织的各项医保活动。我们坚持“以病人为中心”，
严格执行各项医保政策和规定，认真完成各项医保工作。为确保
工作的顺利开展，更好地为医保人员服务，特制定以下工作计划：
1、加强站内工作人员的业务学习，全面掌握医保政策和制度。
2、加强医保政策宣传，及时传达新政策；定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）。
3、加强门诊管理，查有无冒名顶替现象。
4、加强与医保中心的联系、沟通，掌握最新医保信息。以上
为201*年工作总结及201*年工作计划。总之，我站将竭尽所能，
为参保患者提供更好的就医条件，真正享受到便捷、优质的医保
服务。
紫竹院街道车道沟南里社区卫生服务站
3
201*年2月27日
扩展阅读：201*年度医疗保险工作总结
201*年医疗保险工作总结
201*年我市医疗保险工作以继续“搞好民生、改善民生、保障民生”为指导思想，在在市委、政府的正确领导下，在上级人社部门的大力支持下，为进一步落实好医疗保障政策，继续完善现行医保运行制度，切实加强医保基金安全运行管理，努力提高医保服务管理水准，进一步推进“文明服务窗口单位”建设，基本完成了各项医保工作任务，医保基金保持安全、平稳运行，有力地保障了广大参保人员和离休老干的医疗待遇。现将本年度医保工作开展情况汇报如下：
一、基本情况
1、参保扩面情况。城镇职工基本医疗保险累计参保人数33980人，城镇居民医保累计登记参保54435人，累计缴费参保42132人，生育保险累计参保20322人。
4
2、基金征缴完成情况。201*年我市城镇职工医保基金征缴2695万元，完成全年任务的201*万元的135%；生育保险基金征缴115万元，完成全年任务80万元的144%。城镇居民医保基金征缴734万元（其中含财政到位52521万元）完成全年任务620万元的118%。
3、待遇享受情况。201*年我市城镇职工医保住院5300人次，基金支出3100万元；生育保险享受待遇200人次，基金支出60
万元；城镇居民医保享受待遇6000人次，基金支出690万元，住
院3500人次，基金支出650万元，政策范围内住院费用支付比例80%，城镇居民医保门诊统筹报销2100人次，门诊统筹基金支付8万元。
二、主要做法
1、不断完善医保运行制度，规范就医购药行为。一是我们根
据我市城镇职工医保基金运行情况和城镇职工基本医疗保障的实
际需求将城
5
镇职工基本医疗保险最高支付限额由28000元提高到40000元，大力提高了城镇职工基本医疗保障水平。二是根据湘人社发[201*]36号文件精神认真落实《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（201*年版）》，并按文件要求在3月20日前完成了计算机信息系统药品数据库更新工作，使基本医疗保障和待遇享受的范围更广，水准更高。三是从201*1年4月1日起我局对医疗保险后台报账实行了网上银行支付措施，极大地方便了参保人员医保待遇兑现，保障了医保基金安全操作。四是实行了居民医保门诊统筹。五是组织参保单位妇女免费体检，本年度体检人数达到5600多人，促进了参保妇女的健康保障。六是为方便在乡镇居住的参保职工和城镇居民就近就医，我们对人员比较集中的***镇卫生院、***镇卫生院、***镇卫生院、***乡卫生院共四个乡镇卫生院实行医疗保险定点管理。也是对***政协三届四次会议易延儒等委员提出《关于城镇职工能够就近就医的建议》议案作出了较好地答复和回应。针对门诊特殊病种人员、大病医疗人员、转外地人员、居外地人员、特检特治人员我们制度和完
6
善了更加规范的就医购药制度，以制度指导他们就医购药，保障
了医保基金规范运行。
2、继续加大征缴力度，稳步推进困难企业职工参保。3月份
是本年度基金征缴基数调整月，我们一是严格参保单位申报工资
基数，各单位在申报时，必须如实上报职工工资基数，上报工资
表上需加盖财务公章，我们对部分参保单位工资基数进行上门核
实抽查或到税务、企业社保、机关社保等部门进行调查核实；二
是为防止少报、瞒报和漏报，对各单位调入、调出的人员进行严
格把关。根据市委、政府对我市医保工作的要求和我市人社部门
本年度工作的规划，今年城镇职工基本医疗保险扩
面重点为解决困难企业职工人员参保问题。经年初摸底，我
市仍有未参保国有困难企业14家，职工1027人，未参保集体困
难企业37家，职工2550人。到目前为止，已有针织厂、晨光毛
巾厂、副食品公司、铁器厂、晶化总厂、***供销社、电石厂共7
家破产改制企业在职和退休人员共计901人办理了职工医保参保，
7
其中“40-50”人员289人，此项工作的积极开展为我市社会稳定
工作做出了努力。
3、强化定点医疗机构协议管理，确保基金安全有效运行。一
是大幅度调整与定点医疗机构协议。①严格单病种结算，重点严
防“高血压、冠心病、肺心病”三种结算标准高的病种被套用,此
三种病的住院人次不得超过总住院人次的30%；②控制本市内定点医院的转院率，一个年度内转院不得超过参保患者住院人次的10%；
③定点医院不得以重复多次收治参保人员住院的方式套取医保基
金用来减免起付金和个人自付部分，重复住院率不得超过本年总
住院人次的15%；④定点医院职工当年在本院住院的人次不得超过院内职工总人数的10%；⑤严格控制基本医疗结算以后进入大病互助的医疗费用；⑥加强对住院病例重复检查项目和超药品目录范
围支付的监都审查；⑦对部分定点医院实行年度住院人次规模控制。⑧城镇居民医保实行平均每人次住院总费用限额控制，一级
医院儿童1000元，成人201*元，二级医院儿童1200元，成人2800元。二是规范医保住院管理，认真核实入院病人病历管理是
8
否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、
以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象
得到有效遏制。三是严格住院费用核对制度。对定点医院存在的
冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不
定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项
不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。
四是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免
医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。五是
奖惩考核紧密挂钩。医保年度考核，对定点医院、定点零售药店
的医疗服务行为分别进行评比打分。对年终考评得分较少的、违
规的医疗机构，我们以取消定点资格或扣除10%的预留金等进行处罚，对得分较高的，我们给予表扬肯定。
4、实施城镇居民医保门诊统筹，严格落实“为民办实事”。
根据省“为民办实事”相关任务要求，201*年度必须开展好全省
9
各地县级、市级城镇居民医保门诊统筹。根据我市城镇居民医保
工作开展的实际情况，201*年我市劳动部门出台了《***城镇居民
基本医疗保险门诊医疗费统筹实施办法》（*劳社发[201*]16号），在不增加参保人缴费负担的前提下，文件规定：参保人在城镇居
民基本医疗保险定点医疗机构门诊就医，除“门诊大病”和“门
诊抢救”外，其发生的符合城镇居民基本医疗保险甲类药品目录
的门诊药品费，统筹基金支付40%，个人承担60%，在一个自然年
度内，门诊统筹最高支付限额为100元。根据文件规定基本保证
了每一个居民医保参保人可以享受100元的门诊医药费，把“为
民办实事”政策落到了实处，也积大地促进了城镇居民参加医保
的积极性。201*年我市享受城镇居民医保普通门诊医保待遇的有1900人，共支付门诊医药费7万元。
5加强医保基金安全管理，确保内控制度执行到位。根据上级
人社部门年初紧要工作会议部署，为了严格执行和落实好
《关于切实加社会保险基金监督管理工作的通知》（湘人社发
10
[201*]11号）和《***市社会保险基金管理使用违规责任追究制度》（*人社发[201*]12号）两个
重要文件精神，我局特成立了***医保局社保基金安全管理领
导小组，由局长***同志任组长，支部书记***同志和分管财务副
局长***同志为副组长，副局长***、***和财务股、业务股、稽核股、征缴股、居民股和局办公室负责人为成员。领导小组设办公室，由财务股长***同志为办公室负责人，负责社保基金安全管理
日常工作。明确了社保基金安全管理领导小组职责是：按照社保
基金安全管理标准严格执行基金安全管理规章制度；通过对照
“组织机构、安全责任制度、业务规范运行、财务制度落实、信
息系统管理、内控监督机制”等基金管理使用方面的要求逐项进
行自查，找出存在的问题，确定整改目标和措施，落实整改责任，完成整改任务；开展基金安全管理政策、法规教育，强化职工遵
纪守法意识；规范基金管理权力运行制度，落实基金要情报告制度，严格执行基金安全问责追究制，建立完整的基金安全责任体系；加强基金安全管理信息化建设，提高基金安全管理监管手段。
11
通过文件精神的传达和工作部署，使全体职工牢固树立起医疗保
险基金是老百姓的“救命钱”，基金安全管理纪律是“高压线”，医保基金安全管理责任重大的观念。我们继续完善了有关内控管
理制度，并要求全体工作人员齐动员，人人较真、个个落实，使
内控管理制度能够做到精准、到位、高效运行。按照上级有关工
作安排，201*年我局安排社保基金安全管理自查和接受检查3次，8月29日至30日我局还接受了***市人社局、监察局、财政局联
合进行的社保基金清理检查，并对清查发现的相关问题进行了整改。
6、积极开展“创先争优”活动，推动“文明服务窗口”建设。我局为认真贯彻落实市直机关工委《关于在市直机关、企事业单
位中开展
创先争优示范单位和示范岗位创建活动的通知》精神和推动“文明服务窗口”建设，针对医保工作业务性强、社会面广、群
众关注度高的窗口单位特点，通过开展“亮身份、树形象、强服务”活动，进一步提高了全局干部职工优质、便捷、高效的医保
12
服务理念，在真心服务、亲情服务上下功夫，将各项医保业务工
作融入服务之中。一是严格三项制度。推行首问责任制，第一位
接待来访、咨询、办事等服务对象的股室或工作人员即是首问责
任人，对服务对象提出的问题和要求，首问责任人须承担答复、
办理、引导、协调的义务。履行服务承诺制，规定工作人员须做
到群众的事情热情办，能办的事情立即办，一切事情依法办，不
能办的做好耐心细致解释工作。实行责任追究制，对不作为、慢
作为、乱作为造成社会不良影响的，我们严格实行责任追究制，
并纳入年终工作人员考核内容。二是提升服务意识。要求全局干
部职工做到精通业务、爱岗敬业、坚持原则、依法办事；坚持
“四个一”工作作风，即：一张笑脸相迎，一把椅子让座，一杯
茶水解渴，一番话语解惑；尊重服务对象，坚持文明礼貌用语，
坚决杜绝故意刁难，推诿扯皮、争吵现象及简单粗暴的工作态度。三是加强硬件建设。在医保服务大厅设医保服务公开栏，公开各
职能股室服务内容、工作职责、办事流程、办结时限、政策法规、文明用语、报账须知等以方便群众办事；设立服务监督栏，各股
13
室建立了岗位桌牌，公开工作人员姓名、相片、服务内容，方便群众监督；提供服务设施，在服务大厅设便民台、书写用具、老花镜、饮水机等设施，方便服务对象使用；设意见薄、投诉箱及查询设施，方便群众查询投诉。四是落实便民措施。为了进一步方便**片区城镇职
工和居民参保就医，我局加强了***镇办事处管理，年初对办事处专门制定了目标管理责任书，实行责任目标量化管理，要求办事处最大限度地为安江片区职工、居民提供优质服务；为解决离休老干部居住分散，行动不便的困难，我们每季度安排工作人员分别到***、***上门为他们报账；针对家住乡镇的城镇职工、居民，我们把较集中的片区乡镇卫生院作为定点医院管理，要求卫生院为当地职工、居民提供优质医保就医服务；针对大量破产改制企业退休人员一年一度大病互助缴费诸多不便等情况，我们通过企业社保实行代扣、代缴，方便了诸多退休人员。通过以上工作措施我们把创先争优和文明服务落到了实处
三、存在的主要问题
14
1、破产改制和困难企业参保压力大。我市破产改制企业退休
退养人员进医保交费基数太低，住院频率太高，导致医保统筹基
金支付压力大。随着近几年我市企业改制的力度加大，大量破产
改制企业退休退养人员加入职工医保队伍。到201*年底我市共有2069名改制企业退休退养人员参加职工医保。他们进医保执行的
交费标准是*政发[201*]20号文件，即每人按5000元的标准进医
保的，少部份是按10004000元不等的标准进医保的（如无线电厂
和酒厂退休职工）。而***市人民政府201*年出台的*政发
[201*]10号文件要求改制企业退休退养人员按15万元/人的标准
交费进医保，其他县市基本上也都是按这个文件执行。另一方面，这批人都是60周岁以上的老年人，大多年老体弱，疾病缠身，过
去因没有解决医保问题，长期在家拖延，致使小病拖成大病，现
在通过改制，解决了他们的医保问题。因此，这部份人住院频率
比较高，住院比例也
较大。去年我市改制企业退休职工平均住院比例在30%以上，高出全市参保职工住院率近20个百分点。且他们中的大多数都是
15
心脑血管等重症，住院费用相对较高，5000元仅够他们一次住院
费用。由于这部分人交费偏低，住院比例偏高，大量节余的统筹
基金被他们消耗，致使历年节余统筹基金大幅减少。因此，确保
我市医保基金安全平稳运行面临的压力太大。
2、医疗机构违规现象时有发生，难以根治。部分医生未严格
核对医疗保险诊疗手册。未在病历上认真填写病人病史，个别定
点医院还存在挂床住院、搭车开药等现象。特别是住院乱收费情
况比较严重，抽查发现，定点医院存在多收抢救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、一次性注射器费用、
换药费用等现象，在我们指出后，虽有所好转，但也不尽如人意，人均住院费用仍然偏高，个人负担加重，引起病人不满。定点药
店普遍存在以药换药、分解处方等违规现象。3、转外住院病人医
疗费用高，监管手段缺乏。由于市本级医院条件有限，业务力量
不够，加之与***较近，相当一部分参保对象生病住院，不选本地
医院，而选***市级医院或外地医院，致使转外病人增多，医疗费
用增长过快。既加重了病人的个人负担，又造成了医保基金的大
16
量浪费和流失。对于我们医保来说，管理难度确实很大。对市内定点医院我们要加大监督管理力度，把不合理费用尽快降下来，但对转外医院的监管就显得力不从心，无从下手。
四、下一年度工作打算
1、加大扩面工作稽核力度。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划，不断扩大覆盖面，保证职工、居民、生育保险稳中有进，不断发展，确保年底完成三项保险的目标任务。二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位，核对在职与退休人员，严格审计工资基数，确保基金应收
尽收。三要协调有关部门关系。做好财政部门的协调工作，保证基金及时到帐，基金征缴率达95%以上。
2、采取过硬措施，确保居民医保征缴任务完成。一是继续加大宣传力度，确保医保政策深入人心。目前我市城镇民居除参加城镇职工医保人员外，绝大部分已参加了城镇居民医保，但仍有一小部分城镇居民应参保对象没有参保，属于医保政策覆盖范围应该攻坚的部份。目前我市城市低保人员通过加大工作力度基本
17
已参保，没有参保人员主要还是对政府政策不理解和对医保就医
存在的问题有意见，因此做好医保政策宣传和相关解释工作非常
重要。二是继续做好各机关事业单位对城镇居民医保工作的配合。对单位职工家属、子女的参保，争取有条件的单位给予福利补助，调动他们的参保积极性。三是继续做好进城务工经商农民和外来
务工经商人员纳入城镇医保参保范围的工作，我市目前外来务工
经商的人员比较多，凡是具有稳定职业并在我市城区居住6个月
以上的外来家庭都可以参加城镇居民基本医疗保险并享受同等医
保待遇。
3、加大定点监管力度，创建规范、优质、高效服务。一是把
好定点关，对严重违规和屡次违规的定点医疗机构和药店，要大
胆处罚，直至取消定点资格，彻实做到定点有进就有退出机制。
二是把好监控关，规范医疗服务行为，防止乱收费、虚假医疗费
等违规行为的发生。三是把好审批关，防止基金浪费与流失。严
格执行与定点机构签定的协议，对照每条每款进行落实，同时对
定点医院做好日常稽核工作，并对相关记录归档保存。四是增强
18
服务意识，提高办事效率，以病人为中心，尽量使广大参保人员满意而归。
***医疗生育保险管理局二0一一年十二月十二日
19