摘要：PBL教学是当代医学教育的主流趋势，但其存在耗时多、学生学习精力不足、知识缺乏系统性等缺点，阻碍其广泛应用发展。为进一步提高教学质量，在内分泌临床医学专业实习学生中开展了PBL（Problem-based Learning）及LBL（Lecture-based Learning）教学方法相结合的尝试，增强了内分泌临床教学的效果，提高了教学质量。
关键词：PBL教学法；LBL教学法；内分泌；临床实习
中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）11-0069-02
一、PBL教学法的思考
PBL（Problem—Based Learning）教学法是由美国神经病学教授Barrows首先提出，目前在国外医学院校已经较普遍地实施[1]，国内不少院校也在尝试使用[2-3]，已成为国际上较流行的一种教学方法。PBL教学是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。它与传统的以教师为中心、学生被动学习的灌输式教学有着明显的区别。PBL教学法树立了以学生为中心、教师为引导、学生自主学习的教学理念。侧重于以塑造学生的独立自主性，培养创新力和理解获取新知识、有效运用知识解决新问题的能力为教学目标。然而在PBL教学模式的临床实践中发现存在一些问题[4]：（1）PBL教学法需要学生主动参与，学生学习能力和学习意愿的高低直接影响了教学效果，对于少数自学能力较差的学生，PBL耗时多但没有教师系统讲解及反复的强调重点，反而影响知识的牢靠掌握；还有部分学生在小组分工中只关注分配给自己的问题，对其他同学负责的问题并不积极参与，这也影响了学生对知识的系统掌握。（2）PBL法对于解决选定的教学内容显得足够广泛和深入，但缺乏传统教学的系统性；以问题为导向的学习方法，打破了基础理论知识的完整性，不利于学生的全面发展。（3）PBL教学的实施方式要求学生用大量时间做前期准备工作，如果所有章节全面使用PBL教学法，教学时间远远不够。对于学生而言，在准备资料和讨论中需要花费大量的时间和精力，使学习任务繁重的医学生压力更大。（4）长期以来学生已经习惯传统的教学模式，突然的转变使许多学生感到不适，对PBL的适应仍然需要一段时间，这也影响了PBL教学效果的发挥。
二、LBL教学法的思考
传统的医学教育模式即“以授课为基础的学习（Lecture—Based Learning，LBL）”，LBL教学法可系统、重点地讲解基本理论知识，指导学生对所学章节重点、难点的掌握和理解。使学生在理解医学基础知识的前提下，掌握疾病的发生和发展规律，治疗和预防措施，使学生对所学疾病有一个整体了解。LBL可系统讲解基本理论知识，但不利于发挥学生的主观能动性及培养学生的自学和创新能力。
三、内分泌临床实习教学是内科学教学工作的重要环节
临床实习在医学教育中占有重要地位，是向学生提供感性认识的主要课堂。内分泌临床实习教学是内科学教学工作的重要环节，内分泌系统疾病易引起全身多系统的并发症，这些特点对教学提出了更高要求。内分泌教学的自身特点使其更适合应用PBL教学法，但其存在耗时多、学生学习精力不足、知识缺乏系统性等缺点。为进一步提高教学质量，我院内科学教研室在内分泌临床实习教学中试行了将PBL和LBL教学相结合，增强了内分泌临床教学的效果，提高了教学质量。
四、PBL结合LBL教学法在内分泌实习教学中的应用及效果
1.PBL教学准备：在实习学生入科第一周把将要讨论PBL病例资料和问题发给学生。PBL病例选自我院内分泌科的典型病例，根据教学大纲要求，结合实习生的临床水平，精心选取相对典型、难度适中、资料齐全的病例，以常见病、多发病为主。让学生结合理论知识，利用余闲时间，利用书籍和网络查找相关资料，准备和制作PPT发言提纲。资料来源包括病史采集、体格检查、图书馆、网络系统的应用和小组成员之间的信息交换等。
2.PBL教学：第二周，开展以学生为主体的讨论，让学生围绕病例和教师提出的每一个问题进行讨论，归纳病例的临床特点、分析讨论，得出可能的诊断及依据，必要的鉴别诊断，其后进一步分析该疾病的病因、发病机制、治疗措施等。最后，教师进行总结并点评。
3.LBL教学：在平时的查房时，据患者的实际情况结合教科书讲解相应内容。并在第三周针对学生在临床实习接触过的内分泌某一常见病、多发病进行课堂授课，教师采用多媒体课件，从疾病的概念、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等方面进行系统讲解，巩固既往学过的内分泌学知识，加深学生对内分泌疾病的感性认识。
4.教学效果评价。对学生成绩采用综合评定，最终成绩由理论+临床实际操作+病历质量及医嘱报告组成。在每次PBL临床实习教学后进行综合成绩评定，分优、良、差三等。理论成绩主要考核临床思维能力，按当时每个学生的讨论发言情况打分；临床实际操作按临床查体熟练程度计算；病历质量及医嘱报告按医院病历要求及正确程度评价。综合评定以病例分析为主。学生出科前进行问卷调查，调查内容为其对我科教学方法及效果评价。我们对在内分泌科实习的前后两届学生成绩进行了比较：当届学生在实习时，我们进行PBL结合LBL临床教学，上届年学生采用传统教学方法进行，比较二者的临床实习综合评定成绩，前者得分明显高于后者。如前者优和良的人数为80%，后者仅为50%。通过学生反馈的信息来看，PBL教学在提高学生临床思维能力和诊疗处理能力上明显优于传统教学法。
5.问卷调查。学生出科前进行问卷调查，调查内容为其对我科教学方法及效果评价。通过问卷调查发现，96.6%学生赞成PBL和LBL教学相结合的教学方法在临床实习中的应用，认为采用该方法可提高学习积极性，可加深对专业知识的理解和记忆，对提高临床综合分析能力及判断能力有很大的帮助，提高了学生的自学能力、对问题的分析和解决能力。
五、PBL结合LBL教学法的应用体会
我们在内分泌实习教学中将PBL教学法与传统LBL教学法有机结合，充分发挥两种教学法的各自优势。PBL教学法让学生带着问题进行临床各项工作，能使学生更仔细地观察病人，增强学生自学和主动学习的意识和能力。LBL教学使学生系统、全面地掌握疾病的发生发展规律及治疗和预防措施，使学生对所见疾病有一个整体系统了解。两种教学模式的结合是一种很好的尝试，可使学生更多更好地掌握内分泌疾病的相关知识，充分发挥教师的主导作用和学生的主体作用，从而显著地提高了内分泌临床实习的教学效果。
参考文献：
[1]Hofman K，Hosokawa M，Blake RJ，et a1.Problem-based learning outcomes：ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine[J].Acad Med，2006，81（7）：617-625.
[2]张明琛，朱筠，程炜，等.PBL教学法在内分泌见习教学中的应用[J].中国高等医学教育，2009，（12）：39.
[3]Yu D，Zhang Y，Xu Y，Wu J，Wang C.Improvement in Critical Thinking Dispositions of Undergraduate Nursing Students Through Problem-Based Learning：A Crossover-Experimental Study.J Nurs Educ. 2013 Oct 1，52（10）：574-581.
[4]陆希平，王本荣，陈家玉.问题导向学习：文献回顾与未来展望[J].西北医学教育，2006，14（4）：378-380.
通讯作者：崔少国。