[摘要] 目的 回顾性分析、总结胸部正位X线片漏诊原因，以尽量减少胸部病变漏诊。 方法 利用PACS系统对我科近年胸部仅行正位X线片的患者重新阅片，部分病例与CT结果对比。 结果 确定漏诊病例33例，肺内病变16例，占48%（左肺门病变2例，左下肺野内带病变5例，右肺中叶肺不张3例，双膈下病变6例），纵隔病变3例，占9%，肺外病变14例，占42%（非骨折性肋骨病变6例，锁骨病变2例，肩胛骨病变2例，气管受压移位3例，右肱骨病变1例）。 结论 良好的阅片习惯、熟练掌握常见病发病部位、充分利用PACS后处理功能在一定程度上能够避免漏诊，提高诊断准确率。
[关键词] 胸部X线片；查体；放射；漏诊
[中图分类号] R816.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）16-0123-02
The cause analysis of missed diagnosis of chest anteroposterior X-ray
LV Zheng1 GAO Shunli2
1.Outpatient Department of Xinhua News Agency, Beijing100853, China; 2.PLA Health Team of Unit95810, Beijing 100076, China
[Abstract] Objective To try to reduce bosom lesions misdiagnosis through retrospective analysis and the summary of chest X-ray diagnosis reason. Methods We reread the slice of the patients who took only the line of the chest X-ray in recent years by using PACS in our department. We compared some cases with CT results to determine whether were the missed diagnosis. Results The missed diagnosis cases 33 cases，16 cases of lung disease，48%（left lung door in 2 cases，lung disease due to a wild with lesions in 5 cases，the middle of the atelectasis in 3 cases，6 cases under the double diaphragm lesions），mediastinal lesions in 3 cases (9%)，pulmonary lesions in 14 cases，42%（the fracture rib lesions of 6 cases, clavicle lesions in 2 cases，withers lesions in 2 cases，tracheal pressure shift in 3 cases，right humerus lesions in 1 case. Conclusion Good habit of readding slice，master of common place，making full use of PACS post-processing function to some extent are important to avoid misdiagnosis and improve the diagnostic accuracy.
[Key words] Chest X-ray；Screening；Radiation；Missed diagnosis
随着生活水平逐步提高，人们的预防保健意识逐渐增强，大型查体逐步普及，而查体仅行胸部正位摄片或透视，入院患者胸部正位摄片亦为其常规检查之一。本文就我科近年胸部仅行正位X线片重新阅片并进行回顾性分析，总结胸部正位X线片漏诊原因，以尽量减少日常工作中病变漏诊。
1 资料与方法
1.1一般资料
漏诊病例33例，男17例，女16例，年龄12～70岁，平均45岁，门诊患者7例，住院患者26例。咳嗽、胸痛等胸部症状者19例，其他均无明显胸部症状者14例。
1.2 仪器设备
所有患者均采用GE1代DR摄影机摄片，并上传至天健PACS系统进行阅片。
1.3 方法
由两位高年资医师利用PACS系统对我科2010年1月～2011年12月仅行胸部正位X线片的患者重新阅片，部分病例与CT结果对比，并与当时签发报告比较，以确定是否漏诊。
2 结果
（1）漏诊病例33例，肺内病变16例，占48%（左肺门病变2例，左下肺野内带病变5例，右肺中叶肺不张3例，双膈下病变6例），纵隔病变3例（包括胸椎结核1例），占9%，肺外病变14例，占42%（非骨折性肋骨病变6例，锁骨病变2例，肩胛骨病变2例，气管受压移位3例，右肱骨病变1例）。
（2）漏诊原因：①阅片不仔细，没有养成良好阅片习惯；②诊断设备有其局限性，未能充分挖掘PACS后处理功能；③没有恰当利用临床申请单；④对部分病变影像认识不足，将其误认为正常结构；⑤病变显影密度较低，阅片经验不足。
3 讨论
漏诊是医疗行为中较为典型的医疗过失行为，如果因为漏诊而对患者造成了损害后果或导致疾病被延误治疗，医院应承担相应的法律责任[1]。随着医疗法规的日益完善，医患关系日趋紧张，为了避免医疗事故发生，作为医生，我们只有不断提高自己的医疗水平，才能更好地为患者服务。
3.1 养成良好的阅片习惯
良好的阅片习惯要求放射科医师在阅片时对每张X线片都有一个阅片程序，例如胸部正位片，其观片顺序可以是先肺野、纵隔、膈下、肋骨，其次是颈部，包括气管、周围软组织等，最后是双侧肩关节以及X线片所包含的周围组织。每位医生可能都有自己的阅片顺序，但其目的就是不漏掉片中所包含的任何部位。良好的阅片习惯是每位放射科医师在实习时或最初接触X线片即应该培养，是对每位放射科医师的最基本要求。本组病例中1例9岁患儿，以右肱骨病理性骨折入院，经PACS系统调出其1年前因发烧、咳嗽行胸部正位摄片3次，由两位医师分别签审，均报告无明显异常，但重新阅片发现右肱骨上段良性病变，手术内固定后病理诊断为骨纤维异常增殖症。两位医师只注重观察肺野有无病变，而没有整体观察全片导致漏诊。
3.2 诊断设备有其局限性，充分挖掘PACS后处理功能
笔者多年观察，虽然DR摄影机较传统X光机有诸多优越性，但仍有一定的限度，对于左下肺野内带、下纵隔及双膈下病变由于心影及膈肌重叠，往往显影欠清晰，尤其是老年患者并有慢性肺部疾患时，此处病变因其重叠在其他影像之中，其形态密度的观察会受到重叠因素的干扰，极易漏诊。对于初级医师阅片者，经验较少，不能将以上部位作为重点观察，很少利用DR及PACS后处理系统。本组病例中涉及以上部位的病变，再次阅片时充分利用PACS后处理系统，调整图像窗宽、窗位、黑白反转，均能不同程度提示有病变或可疑征象，不至于造成漏诊。
3.3恰当利用临床申请单
申请单是临床医师与放射医师最基本、最主要的沟通方式，它提供了患者基本信息、临床症状以及临床医师的初步诊断。如何利用好申请单，在日常工作中意义重大。本组病例中，1例患者因腰痛入住于我院，无胸部症状，放射医师主观认为与胸部关系不大，而忽略了胸部骨质改变，未仔细观察肋骨及肩胛骨，后经CT及MRI检查均提示该患者多处骨质破坏，临床经实验室检查确诊为骨髓瘤，再次阅胸片肋骨及肩胛骨显示骨质破坏征象。另1例患者申请单明确提示胸椎结核，而观片医师未看申请单，签发报告为正常胸片，造成放射医师漏诊，虽然病变位于下段胸椎与心影重叠，但仔细观察，仍可见相应处椎体旁见软组织影明显增厚，可符合临床胸椎结核诊断。近年来，由于人们的保健意识逐渐增强，医院的工作量明显加大，尤其是大型查体多无症状及详细临床资料，对我们放射医师的要求也是越来越高，因此在日常工作中，要恰当利用临床申请单，对可疑病灶要细心观察，定期复查，必要时CT进一步检查。
3.4熟练掌握正常解剖结构在不同年龄阶段的变化
本组1例右中纵隔占位性病变，CT诊断为巨淋巴结增生症，因患者年龄较大未行手术治疗，放射医师误认为迂曲之主动脉而致漏诊。另1例左肺门略有增大，由于患者肥胖，心影横位，左肺门下缘与心影略有重叠，签发报告医师未报异常征象，经CT检查、手术病理确诊为肺癌。此2例漏诊病例有其客观原因，同时亦说明放射医师专业知识有其不足之处，观察影像征象欠仔细，尤其是早期病例，在查体中最常见，患者往往无明显临床症状，这就要求放射医师要熟练掌握肺动、静脉及支气管位置、分布、走向、形态、轮廓以及随年龄的变化。
3.5加强随访，不断积累阅片经验
本组中2例右肺中叶肺不张，均显影较淡，阅片医师未发现异常而导致漏诊。典型的右肺中叶肺不张胸部正位片显示肺门外下方“三角”形实变影，边缘锐利。但对于不同时期的肺不张，其X线表现呈“渐进”式改变，其不张的肺组织随着病变的加重，密度亦随之增高，而早期轻度肺不张仅表现为较淡的阴影，但其边界仍较锐利。此2例病变对于初级阅片者来说有一定难度，即使是高年资医师也不是很容易确诊。吴恩惠[2]指出：同一病变可有不同的X线表现，即“同病异影”，而不同的病变又可有相似的X线征象，即“异病同影”。胸部X线片的本质是把三维空间的体素，记录在二维的照片上[3]，其本身就是各种影像的叠加，因而分析胸部X线片就是在叠加的影像中找出异常部分。由此可见，胸部X线片对于某种征象要做出确切诊断是比较困难的，这就要求放射科医师在工作中要加强随访，不断总结失误，积累经验，熟练掌握并运用专业知识。
3.6 加强双阅片制度的执行，以减少漏诊发生率
双阅片即每份X线片由二位医师阅片，一般是初级医师先阅片，最后由上级医师签阅。由于大型医院工作量较大，小型医院工作人员较少，往往是一位医师阅片并签审。孙晓丹[4]认为，如若1个人犯某个失误的几率为100%，则两个人同时犯此失误的几率可能会是50%，经人越多其共犯同一失误的几率将越低，则说明一份X线片由多位医师阅片将会使其漏诊率减少到最低。
综上所述，良好的阅片习惯、恰当利用临床申请单信息、熟练掌握常见病发病部位及特点、充分利用PACS后处理功能以及严格执行双阅片制度，在一定程度上能够避免漏诊，提高诊断准确率。
[参考文献]
[1] 尹永祥，束学安. 医院漏诊的法律责任探讨[J]. 中国肿瘤，2005，14（12）：791-793.
[2] 吴因惠. 医学影像学[M]. 第4版. 北京：人民卫生出版社，2001：8-9.
[3] 陈惠根，刘玉娥. 胸部影像学漏诊的原因与对策[J]. 实用临床医学，2010，11（1）：84-85，93.
[4] 孙晓丹. 放射工作中误诊、漏诊原因探析[J]. 临床合理用药杂志，2009，2（20）：71-72.
（收稿日期：2012-03-23）