1 案例资料
案例1 某男，62岁，在与邻居抓扯中突然倒地，送医院途中死亡，无抢救史。法医病理学尸体检验：死后72h解剖。右前臂及右手背小灶性擦伤，余体表未见损伤。胸部皮肤及皮下未见损伤、肋间肌无出血、肋骨无骨折。心包未见损伤，心包腔内见150ml血液和150g血凝块。左心室前壁中下份近室间隔处见2条4cm长纵行裂口，贯通室壁，破口处心肌全层出血、局部内膜下附着血凝块。冠状动脉前降支粥样硬化，管壁偏心性增厚，管腔Ⅲ-Ⅳ°狭窄，左旋支管腔Ⅲ°狭窄。组织学见心脏破裂处全层片状新鲜出血，周围心肌纤维嗜酸性增强，胞核消失，细胞结构不清，未见明显炎细胞浸润，无肉芽组织生长。冠状动脉左前降支粥样硬化，内膜纤维增生，深部泡沫细胞聚集，钙盐沉积。余未见特殊。法医病理学诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病②左心室前壁急性心肌梗死伴心脏破裂③心脏压塞。
案例2 某男，35岁，被他人拳击全身后数分钟倒地，经抢救无效死亡。法医病理学尸体检验：死后48h解剖。全身皮肤多处擦挫伤，左锁骨前肌肉出血，左右肋间肌出血，右第5肋骨骨折，双肺多处挫伤。心包完整，壁层挫伤3cm×2cm出血，心包腔积血250ml，少许血凝块形成。右室壁见一2cm×0.1cm“V”形不规则破口，累及右室壁全层。组织学见右室壁破裂口处心肌挫伤出血。双肺灶性挫伤出血，余未见特殊。法医病理学诊断：①胸部闭合性损伤：胸壁软组织挫伤，肋骨骨折，双肺挫伤，心包挫伤②右心室破裂③心脏压塞。
2讨论
心脏破裂系指心肌急性坏死或损伤后，心壁发生穿透性破裂，主要有游离壁破裂和间隔穿孔，但乳头肌或腱索断裂，也常属心脏破裂范围之内。心脏破裂分为自发性破裂和外伤性破裂，自发性心脏破裂为自身基础疾病引起，常为冠心病透壁性心肌梗死的致命性并发症，是心脏破裂最常见的病因[1，2]。外伤性心脏破裂为机械性暴力所致，可分为穿透性和钝性，穿透性破裂的常见位置是占心前区大部的右心室，常见原因有刺器刺入、枪弹穿透及骨折断端刺入，钝性心脏破裂是钝性暴力所致，临床并不多见，胸壁连续性完好，破裂的位置以心室多见[3]。
文献报道[2]约1～2%的急性心肌梗死可并发致命的自发性心脏破裂，多发生在心肌梗死1w内，最短时间为6h。好发部位为左心室下1/3处、室间隔、左心室乳头肌，以左室游离壁破裂最常见。这与冠状动脉粥样硬化斑块好发于前降支、心肌梗死好发于前壁有关，也可能与心尖部的肌肉较薄弱、位于供血终末端、大面积坏死时侧支循环较差有关。组织学主要见坏死区及其附近的心肌有出血、脂肪浸润、白细胞分解后释放出大量液化酶所造成的心肌组织软化。破裂处多为纵行裂口，表层裂口较大，内层较小，且常形成迂曲不整的孔道，裂口可仅一处亦可一处以上。
本文例1体表仅右上肢表皮轻微损伤，胸部皮下、肋间肌无出血，纵膈及心包无损伤，死亡原因为冠状动脉粥样硬化性心脏病致心肌梗死、心脏破裂、心脏压塞，可排除暴力所致心脏破裂，外伤、情绪激动与死亡之间存在间接因果关系，属诱发因素。例2胸部闭合性外伤史明确，右第5肋骨骨折，肋间肌出血，肺挫伤，心包挫伤，右心室破裂，组织学未见心脏有自身基础疾病，成伤机制符合胸部右侧巨大暴力沿胸壁偏右侧穿透胸壁骨性结构，冲击心包及右心室致心脏破裂，死亡原因为外伤致心脏破裂、心脏压塞，外伤与死亡之间存在直接因果关系。
在法医学实践中，明确伤病关系是法医学鉴定的首要任务，为刑事审判量刑和民事纠纷解决提供重要依据。有明确的外伤接触史并发生心脏破裂在法医学实践中并不少见，这一类死亡案件在处理过程中争议较大，需在系统法医病理学解剖的基础上，认真分析死亡原因及死亡性质，心脏破裂的原因以及外伤与疾病在死亡中的参与度大小，在鉴定中需注意：
2.1详尽的系统病理解剖，体表检验尤其注意心前区和胸背侧有无损伤改变，皮下软组织及肋骨肋间肌有无出血，纵膈有无出血积气，心包膜有无损伤出血，剪开心包时，应测量心包积血和血凝块的量，凝血块较多处多为心脏破裂处，照相测量；如原位难以发现破裂口，应将心脏大血管联合取出，逆血流方向剪开，仔细寻找破裂口。
2.2心脏及大血管的病理学检验应分步骤、详细检查，首先明确有无心脏基础疾病，如先天畸形、动脉硬化、炎性或肿瘤性疾病等，其次注意心脏破裂口的位置、形态特点， 及其组织学改变，如破裂口周围组织未见出血和炎细胞浸润，应慎重考虑破裂的性质，即区分生前伤和死后人为现象。
2.3明确死亡原因及死亡性质，重点区分损伤与疾病的关系，损伤与疾病在死亡中的参与度，尤其注意医疗因素参与的案件。通常分为以下几类情况：①无外伤史，查明存在严重心脏疾病，如冠心病、透壁性心肌梗死、室壁瘤、重度心肌炎、心脏肿瘤、克山病等均可能致心脏破裂。②有外伤史，但心前区和胸背侧软组织无出血、骨骼无骨折、心包无损伤出血，存在①中的疾病病理学改变，外伤则为死亡的诱发因素，但对于外伤24h后出现的死亡，外伤的参与因素应慎重评定。③有外伤史，外伤程度较重，如②中所述，同时存在①中的疾病病理学改变，该种情况十分复杂，是法医学鉴定的难点，应结合案情综合分析，具体视破裂的部位，如破裂部位为新鲜外伤直接所致，外伤参与度100%，如破裂部位在心脏病变如心肌梗死的部位，则外伤可为次要责任或同等责任；④有外伤史，排除疾病病理学改变，外伤为直接因果关系，参与度100%。
2.4注意医源性损伤以及生前伤和死后现象的鉴别。有文献报道，心肺复苏胸外心脏按压会导致心脏破裂，多在濒死期出现，但该类损伤的性质目前医学界还未给出定论，是否认定为医疗行为存在过错，有待进一步研究明确，但如确系医疗行为所致，且参与了死亡的发生发展，则应排除该损伤之后，重新认定被告人的外伤参与程度，不可一概而论。另外生前伤和死后现象的鉴别，我们需注意①心包腔内血性液的量及有无凝血块形成；②破裂的类型、部位及与肋骨、胸骨骨折的关系，是否符合力的传导规律及合理的死亡机制；③相关冠状动脉的观察及评价，心内膜有无附壁血栓形成；④组织学检查有无坏死、出血、炎细胞浸润、血栓形成等；⑤必要时行生化检测。
参考文献：
[1]王定淼，白祥军，钱晓威等.心脏破裂伤的急救[J].创伤外科杂志，2014，16（5）：393-395.
[2]胡嘉禄，黎音亮，颜彦等.51例急性心肌梗死合并心脏破裂的临床特征及预后[J].复旦学报（医学版），2015，42（2）：198-203.
[3]高正义，刘道德，唐光峰等.1例闭合性心脏破裂死亡分析[J].中国法医学杂志，2006，21（2）：115.
[4]倪良蓬，张春宏，谈平鹏，孙来东，张纪霞，刘彩珍，李朝阳，黄定凯；丙型肝炎病毒感染后慢性转化率的流行病学研究[J]；中国现代药物应用杂志；2001，05.编辑/冯焱