关键词 心包积液 置管引流 腔内注药 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.332
恶性肿瘤转移至心包可引起恶性心包积液，往往病情发展迅速，极易导致心包填塞，危及生命［1］。2009年10月对30例患者采用B超定位下单腔抗感染中心静脉导管经皮置入心包腔，持续引流后注药治疗恶性心包积液，注入相关药物，加强导管护理，注意临床观察。其中6例导管阻塞，4例导管滑脱，2例穿刺点炎症，未见导管断裂。心包腔置管引流积液后注入药物可起到积极的治疗作用，护理措施切实可行。取得了较好疗效，护理报告如下。
资料与方法
2009年10月～2010年10月收治恶性心包积液患者30例，男12例，女18例；年龄30～68岁，平均49岁；肺癌11例，乳腺癌15例，食管癌4例。均经临床病理明确诊断；临床表现为呼吸困难、心悸、濒危感，心界扩大，颈静脉怒张，肢体水肿等；B超检查心包积液在中量以上；导管平均留置时间16天，最长留置时间21天。
用物准备：ARROW中心静脉穿刺包1个，肝素帽1只。一次性引流袋1个，透明生物敷贴1个，无菌手套1副，另备消毒药品，局麻药和急救药品，心电监护，吸氧设备。
穿刺方法：患者取半卧位，B超检查定位后，选择积液最多且深的部位为穿刺点。常规消毒铺巾，采用2%利多卡因行局部麻醉，穿刺针进入皮下后，保持负压，缓慢进针，待有液体涌入注射器后，停止进针，沿注射器尾端的单向孔送入导丝，退出穿刺针，沿导丝送入16号导管10～15cm，退出导丝，局部敷贴固定。先抽取50ml积液送检，然后接无菌引流袋缓慢引流，首次引流量宜＜300ml，连续引流3～5天，积液＜10ml/日后，根据患者具体情况由导管内注入药物，注药后夹闭导管，48小时后开放引流。观察2天，无液体流出且B超证实无积液后，1周后重复治疗，21天拔除导管。
护 理
⑴加强术前指导，减轻患者的焦虑情绪：大多数患者存在不同程度的焦虑情绪，术前由责任护士根据患者紧张焦虑程度运用医学心理学知识进行针对性的指导，向患者讲解置管的目的、方法、术中配合及成功病例等，加强心理护理，减轻患者紧张焦虑情绪，更好地配合治疗。
⑵加强术中观察配合，确保手术顺利进行：协助患者摆好舒适、安全的体位，嘱患者穿刺时勿活动、咳嗽及深呼吸，如患者有咳嗽感时，操作者应尽可能退出穿刺针，并嘱患者张口呼吸，以防损伤肺组织而发生气胸［2］。严密观察患者的面色、血压、脉搏、呼吸等病情变化，必要时给予心电监护及氧饱和度监测，随时做好抢救准备。
⑶导管护理：①防止导管滑脱。导管置入后应再盘曲后给予透明生物敷贴固定，另外注意导管不要打折、过度扭曲、人为牵拉等。②防止堵塞：由于恶性心包积液血性积液居多，其纤维素易引起导管堵塞。本科采用间歇性引流，每次结束引流均给予稀释肝素2～3ml冲管，肝素帽封管。若引流管堵塞，可给稀释尿激酶液1ml充盈管腔，5～10分钟回抽，应注意压力不能过大，并观察患者的反应，如有异常应停止处理，给予对症处理。③预防感染：置管前局部皮肤清洁，置管过程严格无菌操作，术后应每2～3天更换敷贴，同时用碘伏给予穿刺点消毒，注意引流袋不可高于引流口，以防止逆行感染。
⑷导管引流护理：采取间歇性引流，首次引流量宜＜300ml，夹闭后间断引流并控制流速，以免心包内压力降低过快、过低，不能适应回心血量的骤增而引起心力衰竭。
⑸沿导管注药：灌注的药物宜现配现用，充分溶解。常用化疗药物有顺铂、白介素Ⅱ等，根据患者具体情况用药，使用生理盐水20～30ml稀释药物，首先回抽，一般见到少量积液，确认导管留置在心包腔内后，再逐渐缓慢推注5ml药液，再回抽2～3ml，反复推抽使药物与积液混匀，减少药物对心包膜的刺激，引起心肌损害。注药完毕后肝素帽封管，嘱患者适当变换体位，使药物均匀分布于心包腔内，注药封管48～72小时后再行引流，同时灌注过程中随时监测血压、心率、体温、呼吸的变化，发现异常及时处理。
⑹对症处理：置管引流期间，严密观察病情变化，加强生活护理，注意观察穿刺处皮肤有无红肿、疼痛，患者有无发热、咳嗽、胸痛、胸闷、气促等症状，如有异常，及时协助医生进行治疗。保持病房安静、整洁，调整好患者舒适卧位，多进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食，以增强机体免疫力，如注入为化疗药物，应指导患者多饮水。
结 果
本组30例均1次穿刺置管成功，心包填塞症状完全缓解。除1例术中出现心律失常外，其余29例均无并发症发生。导管阻塞6例次(20%)，导管滑脱4例次(13%)，穿刺点炎症2例次(0.6%)，未见导管断裂。
讨 论
恶性心包积液引起心包填塞是肿瘤患者的急症，是引起患者死亡的原因之一，需立即处治。采用B超定位下心包腔留置抗感染静脉导管，患者痛苦小，安全性高，疗效显著。传统的治疗手法为反复的心包穿刺抽吸，患者往往产生担心疼痛、心脏损伤等恐惧心理，而心包腔留置导管，操作迅速简单，穿刺针在心包腔内留置时间短，减轻了患者的恐惧心理；减少了穿刺次数，对心肌的损伤小，减轻了患者的痛苦，有效地保证了医疗安全；中到大量的心包积液，紧急情况下床旁操作即可。
心包腔内注药可维持局部长时间的高药物浓度［3］，全身反应小，安全有效，给患者增添了治疗疾病的信心；妥善固定导管和引流装置，患者行动方便，明显提高患者的生活质量；合理的健康宣教和心理护理，提高了心包腔置管术的成功率，有效的护理措施避免了导管堵塞、脱落、继发感染等现象的发生。
参考文献
1 马爱云,潘爱萍.置管引流并腔内化疗治疗恶性心包积液的护理［J］.泰州职业技术学院学报,2011,1(10):40-41.
2 钟雪莲,王淑云.心包穿刺置管引流治疗恶性心包积液8例的护理［J］.中国误诊学杂志,2008,8(23):5671-5672.
3 寇卫政,牛红蕊,王颖,等.导管持续引流并注射博来霉素治疗恶性心包积液［J］.中国民康医学,2009,21(2):99-100.