[摘要] 目的 探讨边剥离边缝合法在子宫阔韧带肌瘤剥除中的临床应用价值。 方法 回顾性分析手术开腹切除阔韧带肌瘤的90例患者，分为边剥边缝法组51例，先剥离肌瘤再止血组39例，对兩组患者的手术时间、术中出血量、术中术后病发症发生率、术后住院天数进行比较。 结果 两组手术时间、术中出血量、术中术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组术后住院天数差异无统计学意义（P>0.05）。边剥边缝组手术时间、术中出血量、术中术后并发症发生率较低。 结论 边剥离边缝合法在开腹行子宫阔韧带肌瘤剥除术具有术中出血少、损伤小、手术时间短等优点，是一种安全有效的术式，可临床推广。
[关键词] 边剥边缝法；子宫阔韧带肌瘤；肌瘤挖除；开腹手术；安全性
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）28-0075-03
[Abstract] Objective To explore the clinical application value of dissection along with suturing method in the removal of uterine broad ligament hysteromyoma. Methods A total of 90 patients with broad ligamentous myoma who were given open dissection were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups： 51 patients in dissection along with suturing method group， and 39 patients in dissection of myoma before hemostasis group. The operation time， intraoperative blood loss， intraoperative and postoperative morbidity rate and postoperative length of hospital stay were compared between the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss， intraoperative and postoperative complications were statistically significant between the two groups （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the length of hospital stay after the surgery between the two groups （P>0.05）. The operation time， intraoperative blood loss， and intraoperative and postoperative complications were shorter or less in the dissection along with suturing method group. Conclusion The dissection along with suturing method in the process of uterine broad ligament open hysteromyoma has the advantages of less intraoperative bleeding， less injury and shorter operation time， which is a safe and effective procedure and can be clinically promoted.
[Key words] Dissection along with suturing method； Uterine broad ligament hysteromyoma； Myomectomy； Laparotomy； Safety
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30～50岁的妇女子宫[1]。若肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长突出于阔韧带两叶之间称阔韧带肌瘤[2-3]。阔韧带肌瘤是一种特殊类型的肌瘤，阔韧带内有丰富的血管、淋巴、神经及大量疏松组织，且子宫动脉及输尿管均穿过阔韧带基底部，盆腔髂血管亦位于阔韧带延伸的侧盆壁腹膜中，这些特殊的组织解剖结构使阔韧带肌瘤在剥除操作过程中难度较大，易损伤子宫血管、髂血管和输尿管，导致大出血、盆腔血肿、输尿管被结扎或输尿管瘘等[4]。如何避免术中大出血及输尿管损伤是妇科医生关注的问题，现我们回顾性分析近年我院收治的90例开腹子宫阔韧带肌瘤剥除患者的临床资料，探讨边剥离肌瘤边连续缝合包膜的方法的可行性和优势，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2013年1月～2017年1月于本科行开腹子宫阔韧带肌瘤剥除手术的90例患者资料。患者均为已婚已育，临床主要症状为下腹部胀痛不适，或自行扪及下腹部包块。纳入标准：均为开腹子宫阔韧带肌瘤剥除手术患者。排除标准：排除非来源于妇科的肿瘤，排除严重心肝肾疾病。
其中术前彩超或核磁共振及妇科检查确诊75例，术前诊断为盆腔包块，突向盆腔的浆膜下子宫肌瘤或卵巢肿瘤15例。临床自行扪及下腹包块25例，下腹疼痛或不适38例，尿频6例，无症状查体发现者21例。所有患者术前均行宫颈人乳头状瘤病毒（HPV）及液基薄层细胞学（TCT）检查，排除宫颈病变，均行核磁共振检查，术前行心电图、胸片、血常规、尿常规、生化、乙肝六项、术前四项等检查，排除手术禁忌证。根据术中手术方式，将开腹后行边剥边缝法剥除子宫阔韧带肌瘤的51例患者纳入边剥边缝法组，将开腹后直接剥除阔韧带肌瘤再行缝合剥离腔包膜缝合法的39例患者纳入直接剥除法组。边剥边缝法组患者年龄27～50岁，平均（34.5±9.8）岁，病程（5.5±1.6）年，B超检查肌瘤直径3.0～12.0 cm，平均（7.0±2.1）cm，有剖宫产史5例。直接剥除法组患者年龄29～51岁，平均（36.0±8.4）岁，病程（5.6±2.0）年，B超检查肌瘤直径3.2～10.9 cm，平均（6.9±2.2）cm，有剖宫产史3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者术前均阴道准备3 d，术前常规禁食12 h、清洁灌肠及备皮、备血等。采用气管插管全身麻醉或硬腰联合麻醉，麻醉成功后取平卧位，尿管留置并持续导尿，常规术域消毒铺无菌巾，取下腹正中纵切口长约6～7 cm，必要时延口，逐层开腹，开腹后常规洗手探查，确定盆腔内情况，确定子宫阔韧带肌瘤的大小、位置、数目，与膀胱、输尿管、子宫等邻近器官的解剖学关系及是否有粘连等，上提子宫，以缩宫素20 U或垂体后叶素6 U生理盐水稀释至20 mL后注射于肌瘤表面切口处及阔韧带疏松组织内，促进血管收缩。
边剥边缝法组：对边剥离边缝合组行贴子宫找到距离瘤体最浅处纵向打开阔韧带前叶或后叶切开肌瘤包膜，上提肌瘤体，小心钝性分离肌瘤周围组织， 边剥离肌瘤边采用2/0魏桥线纵向连续缝合剥离腔包膜止血并上提，分离过程中宜注意紧贴瘤体包膜分离，注意避开输尿管，切断瘤体蒂部，完整剥除肌瘤的同时剥离腔亦缝合完闭打结，术中出血极少。
直接剥除法组：开腹后直接剥除肌瘤再行止血，采取自阔韧带肌瘤包膜薄弱点切开，直接上提肌瘤，顿性完整剥除，再止血缝扎出血点。通常肌瘤剥除后剥离腔内即血液浸满，出血快，出血点位置深，不易辨找，止血困难，对输尿管情况不好辨认，增加了手术难度。
1.3 观察指标
观察两组手术手法剥除阔韧带肌瘤过程中，均记录剥除肌瘤过程中手术所耗时间、出血量及输尿管损伤情况等，观察否有因出血多需子宫全切者或需行髂内动脉结扎术者。术后1 d内观察记录患者尿量，防止输尿管损伤；术后4 d观察记录患者体温，记录患者住院天数。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效比较
患者均各项生命体征平稳、刀口愈合良好出院。两组患者均完成手术，顺利出院。两组患者术中出血量、手术时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
术后90例病理报告均为子宫平滑肌瘤，其中15例伴有玻璃样变性，2例伴有黏液样变性，术后1个月及3个月随访，恢复良好，复查B超，未切除子宫者子宫及双附件无异常，90例患者盆腔内无异常包块。90例患者均为阔韧带肌瘤，直径最大12.0 cm，最小3.0 cm，平均直径（7.5±3.1）cm，51例子宫阔韧带肌瘤患者均成功应用边剥离肌瘤边缝合包膜法剥离子宫阔韧带肌瘤，成功率为100%，手术时间40～96 min；术中出血量15～87 mL；术后体温37.2～38.0℃；术后住院天数4.5～7.5 d，平均术后住院天数（6.0±1.5）d。39例直接剥除肌瘤再缝合剥离腔包膜患者手术时间60～120 min；术中出血量120～1200 mL；术后体温37.6～38.5℃；术后住院天数7.0～1.5 d。见表1。
2.2两组患者术中术后并发症比较
边剥离边缝合法组51例患者术中无一例发生输尿管损伤、术中大量出血、术中术后血肿等并发症。直接剥除法组有2例患者因术中出血多，止血困难在征得患者及家属同意后行子宫全切术；1例患者在术中缝合止血过程中输尿管被结扎，术中及时发现并松解，未造成大的损伤；1例患者在关腹前出现阔韧带血肿，及时查找出血点并成功止血。两组术中术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30～50岁的妇女子宫[5-7]。按肌瘤与子宫肌壁的关系，分为3类[8-10]：（1）肌壁间肌瘤：约占60%～70%，肌瘤位于子宫肌壁间，周围均被肌层包围。（2）浆膜下肌瘤：约占20%，肌瘤向子宫浆膜面生长，并突出于子宫表面，肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖。若瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫相连，称为带蒂浆膜下肌瘤，营养由蒂部血管供应。若血供不足肌瘤可变性坏死。若蒂扭转断裂，肌瘤脱落形成游离性肌瘤。若肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长突出于阔韧带两叶之间，称为阔韧带肌瘤。（3）黏膜下肌瘤：占肌壁间肌瘤10%～15%。肌瘤向宫腔方向生长，突出于子宫黏膜下肌瘤腔，表面仅为黏膜层覆盖。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内生长犹如异物，常引起子宫收缩可被挤出宫颈外口而突入阴道。可见，子宫阔韧带肌瘤是一种特殊类型的浆膜下肌瘤，阔韧带内有丰富的血管、淋巴、神经及大量疏松组织，因阔韧带子宫肌瘤生长位置的特殊性，且一般瘤体较大，手术难度大，子宫动脉及输尿管均穿过阔韧带基底部，盆腔髂血管亦位于阔韧带延伸的侧盆壁腹膜中，这些特殊的组织解剖结构使阔韧带肌瘤在剥除操作过程中难度较大，易损伤子宫血管、髂血管和输尿管，导致大出血甚至需切除子宫、盆腔血肿、输尿管被结扎或输尿管瘘[11-13]。如何避免术中出血及输尿管损伤是妇科医生关注的问题，传统手术治疗为行开腹手术，近年来，随着腹腔镜技术在妇科领域的广泛开展，行腹腔镜下肌瘤剥除并电凝出血点已是一种可行的方法[14-15]。但同样存在术中出血多、术后血肿和输尿管损伤等风险。有文献报道剥除肌瘤前在包膜与瘤体间注入副肾上腺素稀释液，以减少术中出血。亦有报道先行子宫动脉阻断，再行子宫阔韧带肌瘤剥除，也可以做到术中减少出血。亦有报道行介入治疗，栓塞子宫动脉，使瘤体缺血萎缩，免除手术的报道。但因医疗条件的限制，多数医院还不能拥有较完善的腹腔镜器械及熟练的操作手法及介入方法治疗，故传统的开腹剥除阔韧带肌瘤的手术方式在基层医院依然广泛存在。手术操作方法不同，导致的手术后果可能不同，如若术中直接行肌瘤剥除后再止血，可能术中出血较多，因剥离腔较深，止血困难，需切除子宫，甚至需要输血；因出血多导致术野不清，缝合止血时又易损伤输尿管，反反复复，耗用大量时间，对患者造成极大的伤害。对比开腹两种不同的剥离方法，通过临床觀察，边剥除肌瘤边连续缝合剥离腔法在子宫阔韧带肌瘤剥除过程中有明显优势：出血少，创伤小，时间短。自肌瘤前缘或后缘包膜较薄处纵切开瘤体包膜，避免横向切开包膜损伤到输尿管，边剥离肌瘤边纵向连续缝合剥离腔止血并上提剥离腔，边剥除肌瘤并上提，使盆腔操作部位较浅，易于操作；接着关闭所剥瘤腔止血，出血少，视野清晰，避免损伤输尿管，在直视下关闭瘤腔，不必再在术后刻意止血和检查输尿管，缩短了手术时间，避免输血或行子宫全切术[16]。纵向缝合技术与输尿管走行一致，更进一步避免了输尿管的损伤。直接剥除肌瘤再关闭瘤腔并止血的方法曾引起止血困难而行子宫全切术或因出血多而行髂内动脉结扎术止血或因术中出血多需输血，对患者创伤大；或即使剥除肌瘤后关闭瘤腔止血成功，但对输尿管是否有损伤不确定而反复探查输尿管，延长了手术时间。故边剥离阔韧带肌瘤边缝合剥离腔的方法切实可行可靠。
综上所述，虽然腹腔镜技术飞速发展，但由于发展的不平衡性，对于一些基层医院或腹腔镜技术不熟练的医生，没有成熟条件开展腹腔镜技术的前提下，开腹边剥离肌瘤边缝合剥离腔法剥除子宫阔韧带肌瘤，无疑是一种良好的手术方式，该方法在子宫阔韧带肌瘤剥除过程中出血少、避免输尿管损伤、缩短了手术时间，既安全又经济。子宫肌瘤近年来有多发趋势，阔韧带肌瘤亦呈多发趋势，随着人们生活水平的提高，生活质量提高，故患病后要求手术治疗并要求术中副损伤的要求亦高，因此边剥除肌瘤边连续缝合剥离腔法在子宫阔韧带肌瘤剥除过程中减少出血、避免输尿管损伤及缩短手术时间的手术方式必然有良好的社会效益，并给患者减轻了经济负担。
[参考文献]
[1]曹泽毅.妇科腫瘤学[M].北京：北京出版社，1998：699-705.
[2]刘新民.妇产科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2010：213-214.
[3]段华.再论子宫肌瘤的规范化治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28（12）：881-883.
[4]刘丽利，关华，王奕芳，等.腹腔镜手术治疗子宫阔韧带肌瘤50例临床分析[J].中国实用医药，2016，11（25）：37-39.
[5]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：310.
[6]郑真真，孙静.子宫肌瘤的治疗进展[J].海南医学，2014， 25（3）：383-386.
[7]王瑞敏，侯懿.腹腔镜子宫肌瘤剔除术与传统开腹手术治疗子宫肌瘤的临床疗效比较[J]. 重庆医学，2014，43（7）：852-853.
[8]江海湛.腹腔镜和开腹手术在子宫肌瘤剔除术中的效果比较[J].中国当代医药，2017，24（1）：110-112.
[9]于晨.子宫肌瘤手术治疗临床研究进展[J].继续医学教育，2017，31（2）：97-98.
[10]刘玲.剖宫产术联合子宫肌瘤剔除术治疗妊娠合并子宫肌瘤的临床效果分析[J].河南医学研究，2017，26（5）：880-881.
[11]王旭.开腹手术行子宫肌瘤剔除术治疗有效性评价[J].中外医疗，2016，35（8）：81-82.
[12]董欣，杨威威，刘晓艳.子宫肌瘤不同手术方式对卵巢与性功能的影响[J].武警医学，2017，28（2）：124-127.
[13]谭宏伟，胡春艳，李小娟，等.三种不同子宫肌瘤剔除手术临床效果比较[J].陕西医学杂志，2016，45（8）：1035-1037.
[14]王晨笛，徐华，杨云，等.腹壁小切口辅助腹腔镜行困难子宫肌瘤剔除术98例临床分析[J].肿瘤预防与治疗，2010，23（4）：309-311.
[15]王丽娟.腹腔镜、开腹术巨大子宫肌瘤切除术的临床对比[J].航空航天医学杂志，2011，22（12）：1469-1471.
[16]贺英，刘晓娟，路继成，等.开腹子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术对老年患者DDI评分及预后的影响[J].中国老年学杂志，2014，34（10）：2627-2629.
（收稿日期：2017-08-04）