【摘 要】目的：探讨腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术治疗老年局限前列腺癌的临床疗效。方法：回顾性分析我院于2016年11月至2017年11月间，进行腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术治疗的19例老年局限前列腺癌患者的临床资料。所有患者均经腹膜外路径顺行将前列腺、精囊切除，膀胱颈部切开前使用2-0可吸收线对其阴茎背深复合体进行缝扎。结果：手术均顺利完成，中转开放手术2例。平均用时255min，术中平均出血量420mL，术后病理报告切缘阳性2例，术后尿管留置14-28d。术后发现漏尿4例，穿刺孔下皮下种植转移及尿道狭窄各1例，经相关治疗均治愈。术后PSA为0-2.01ng/ml，平均0.24ng/mL，随访期间未发现患者有肿瘤复发的情况。结论：腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术具有成功率高、微创及创痛轻等显著优点，同时该手段对患者腹腔脏器影响较小，故应用于老年局限前列腺癌中疗效显著。
【关键词】腹腔镜：前列腺癌根治术：老年局限：前例腺癌
【中图分类号】R737 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）08--02
前列腺癌是一种较为多见的男性生殖系统肿瘤，在国外其发病率位居恶性肿瘤中的首位。而近几年来，国内前列腺癌的发病率也逐渐呈上升的趋势[1]，同时患者的平均年龄也在降低。前列腺癌的发生，会对男性身体健康及其生活质量造成严重影响，而目前对该病的治疗通常是运用手术将患者精囊、前列腺切除，同时对其清扫其盆腔淋巴结，尽可能不影响到患者性功能[2]。腹腔镜前列腺癌根治术（LRP）因其微创、高安全及迅速恢复等显著优点在临床得到了广泛的应用。本次研究通过回顾性分析19例老年局限前列腺癌患者的临床资料，旨在对其应用腹膜外LRP的疗效进行分析，报告如下。
1 一般资料与方法
选取19例老年局限前列腺癌患者，所有患者行病理检查均确诊为前列腺癌，年龄为55-78岁，平均64.50岁，病程2个月-3年。前列腺特异抗原（PSA）为3.6-28.50ng/mL，平均为16.70ng/mL，其中PSA≤4ng/mL为例，4-10ng/mL为例，10-20ng/mL为例，>20ng/mL例。前列腺体积35-78mL，平均53mL。经IVP检查显示上尿路正常，Gleason评分为2-7分。行盆腔CT、MRI检查未发现淋巴结转移情况，行ECT检查为发现远处转移灶。根据TNM分期，T1a4例，T1b3例，T2a7例，T2b5例，符合手术指征。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前3d对患者进行肠道准备，首先予以其指导进食半流质至流质的饮食，术前1d予以禁食。术前晚与手术当天早晨时间对患者进行一次普通灌肠，常规留置胃管，手术中留置导尿管。使用Olympus型腹腔镜设备，气管内插管型全麻。选仰卧位，使用棉枕适当将患者臀部垫高，维持头低脚高位，常规行消毒与铺巾。
1.2.2 建立腹膜外通道 在患者脐下以纵行方式作一条2-3cm切口，切开各层，用手指进入其腹膜外间隙中适当分离，并置入直制气囊，充气400-800ml用于扩张，留置5min。从切口插入10mm 套管与30°腹腔镜，在直视下从患者双侧腹直肌侧，脐下2横指位置10mm套管，5mm套管，在其双侧髂骨内侧2横指位置两个5mm套管。
1.2.3 清扫淋巴结 从腹膜外向耻骨开始对脂肪组织进行分离，充分显示患者膀胱、前列腺及耻骨弓。分离髂骨外动静脉、髂骨动脉以及闭孔神经，对其之间的淋巴组织与脂肪进行清扫，止于髂外静脉和腹膜的交界点，使用钛夹对淋巴组织进行钝性离断，对脂肪组织进行锐性离断。对耻骨弓底部和髂外静脉交汇处的淋巴及脂肪组织进行离断。从第二个套管置异物袋，并将分离的淋巴与脂肪组织放入其中。将用于固定套管二的缝线剪短，取出套管二与异物袋后将淋巴、脂肪组织送至病理检查，进行再次固定缝合。
1.2.4 切除精囊与前列腺 使用超声刀将患者双侧盆内精膜切开，选择切断部分耻骨前列腺韧带，将外侧壁分离，选用1-0薇乔线缝扎阴茎背血管复合体1或2针，将膀胱前壁切开，拉出导尿管后切开膀胱颈后壁，显露两侧精囊腺切断输精管，朝上方提起双侧输精管与精囊，于Denovillier筋膜间，自直肠与前列腺间隙到其尖部行平面分离，阻断的同时将前列腺侧后韧带切断，注意尽可能保护神经血管束。
从阴茎背血管复合体缝扎位置近段将阴茎背深静脉切断，显露前列腺尖部尿道，切开其前壁后将导尿管拉出进行前列腺的整体切除，在将之放入标本带中，自扩大的耻骨上方套管切口中取出。使用2-0可吸收线将膀胱口缩小并和尿道间断吻合，采取双半圆法对尿道和膀胱进行缝合，缝合到1/2时将导尿管插入再继续，直至关闭尿道及膀胱吻合口。最后在耻骨下枕至前列腺韌带残端进行缝合，使二者能够将上述吻合口覆盖。吻合完成后，向气囊中注入30ml的水，详细观察其是否存在漏液情况，若无则将其余套管去除，于手术完成后的3d时间内留置引流管。
2 结果
19例手术均顺利完成，无中转开放者。平均用时255（140-460）min，术中平均出血量420（150-1600）mL.。其中2例患者由于出血改为开放手术，术后病理检查切缘阳性2例。术后发现漏尿4例，穿刺孔下皮下种植转移及尿道狭窄各1例，经相关治疗均治愈。随访时间6-40个月，平均12个月，术后PSA为0-2.01ng/ml，平均0.24ng/mL，随访期间未发现患者有肿瘤复发的情况，术后7例患者保留勃起障碍。
3 讨论
50岁以上男性人群是前列腺癌发病的高危人群，且随着年龄增加发病机率也会随之增加，因前列腺癌致死的人数在癌症致死总人数中位居第二[3]。局限性前列腺癌最有效的治疗方式是前列腺癌根治术，其中传统方式包括经会阴与经耻骨后两种开放术式，但与经腹膜外相比，前两者明显切口较大且术中出血量较多，同时患者在术后需要长期卧床修养，病情恢复缓慢等明显的缺点[4]。随着近些年来医学技术的高速发展以及医疗器械的不断更新，经腹腔和经腹腔外腹腔镜前列腺癌根治术已经发展成熟，并在国外已经取代了原本的传统开放式手术。经腹腔途径与经腹膜外相比，后者能够避开肠道与其他器官，因此对患者胃肠道影响相对较小，且安全性较高，不易发生并发症，同时在术后的引流管留置时间短，也能够有效的减轻患者手术创口疼痛，促使患者尽快出院。相关报道中表明[5]，使用腹腔镜前列腺癌根治术的成功率可达到100%，但经本次研究结果分析所得，虽然经腹膜外途径实施腹腔镜前列腺根治术对腹腔器官的影响比较小，但由于手术的过程较为复杂且操作空间小，因此对医生的要求也相对较高。
综上所述，腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术具有成功率高、微创及创痛轻等显著优点，同时该手段对患者腹腔脏器影响较小，故应用于老年局限前列腺癌中疗效显著。
参考文献
朱刚，朱生才，刘明等.经腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术[J].中华泌尿外科杂志，2009，30（1）：51-54.
杨刚，温儒民.经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术23例观察[J].河南外科学杂志，2013，19（6）：8-10.
赵亚伟，王砺，李前跃等.经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术（eLRP）治疗局限性前列腺癌的临床疗效分析[J].医药前沿，2015，5（27）：118-120.