【摘要】 目的 了解選择生育的艾滋病病毒（HIV）感染孕产妇的临床特点， 探讨预防艾滋病母婴传播的工作模式。方法 采用个案调查方法统计252例HIV感染孕产妇的相关资料， 包括社会人口学特征、HIV感染确证时间、HIV感染途径、首次CD4+ T淋巴细胞（简称CD4细胞）水平、进行母婴阻断抗反转录病毒治疗（ART）的时机， 所生婴儿随访至12～18月龄进行HIV抗体检测， 判断婴儿HIV感染情况。结果 HIV感染孕产妇以壮族为主占66.27%、初中及以下文化程度者占75.79%、无职业和灵活就业占78.57%、HIV感染确证时间以孕期为主占62.70%、经性途径感染比例高达100.00%， 首次CD4细胞<200个/μl的艾滋病孕产妇占24.21% ， 孕前与孕期抗病毒治疗率占87.70 %， 产时抗病毒治疗率占12.30%， 选择剖宫产分娩占53.97%， 252例婴儿均为活产， 100.00%给予人工喂养。截至2016年12月年满18月龄以上儿童有166例， 其中HIV抗体检测结果阴性有162例、检测结果阳性确证HIV感染有2例、失访有1例、死亡有1例， 校正后HIV母婴传播率为1.48%， 其余86例18月龄以下儿童正在随访检测当中。结论 早期发现HIV感染的妇女是HIV母婴阻断的关键， 初中及以下文化程度者、无职业和灵活就业人员是预防HIV母婴传播的重点人群， 适时规范的ART治疗， 结合安全分娩和人工喂养， 可以实现消除母婴传播HIV的目标。
【关键词】 艾滋病病毒；临床特点；抗反转录病毒治疗；母婴阻断
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.05.097
Analysis of clinical characteristics on HIV-infected pregnant women in AIDS-designated treatment institution PANG Jun， LIU Dong-mei， WEI Shu-zhen， et al. Department of Gynaecology and Obstetrics， Guangxi AIDS Clinical Treatment Center （Nanning City Fourth People’s Hospital）， Nanning 530023， China
【Abstract】 Objective To know the clinical characteristics on human immunodeficiency virus （HIV）-infected pregnant women， and to explore work patterns to prevente mother-to-child transmission of HIV. Methods Related date of 252 HIV-infected pregnant women were collected by case study method， including social demographic characteristics and HIV infection confirmed time， HIV infection route， CD4+ T cells （short for CD4 cells） level in the first time， maternal and timing of antiretroviral therapy （ART） in prevention of mother-to-child transmission， and HIV antibody in babies was detected after 12～18 months of follow-up， to confirm HIV infection status in babies. Results HIV infection was mainly of the Zhuang nationality， accounting for 66.27%， with 75.79% of junior high school and below education， 78.57% of inoccupation and flexible employment. HIV infection time was mainly during pregnant， accounting for 62.70%， with 100.00% of sexual infection. 24.21% of HIV-infected pregnant women with CD4 cell<200 cells/ μl in first time. There was 87.70 % of patients with antiviral treatment in progestation and pregnancy， 12.30% of patients with antiviral treatment in intrapartum. There was 53.97% of patients with cesarean delivery， with 252 live birth infants， and 100.00% of them received artificial feeding. Up to December 2016， there were 166 children above 18 months， including 162 negative HIV antibody test results cases， 2 positive HIV antibody test results cases and they were diagnosed as HIV infection， 1 lost to follow-up case and 1 death case. Mother-to-child HIV transmission rate was 1.48% after correction， the remaining 86 children under 18 months were still in follow-up detection. Conclusion Early detection of the women infected with HIV is the key to HIV mother-to-child block， people of junior high school and below education， inoccupation， and flexible employmentis are the focus groups to prevent mother-to-child HIV transmission. Timely specification of ART， combining with safe delivery and artificial feeding， can realize the goal of elimination of mother-to-child HIV transmission.
【Key words】 Human immunodeficiency virus； Clinical characteristics； Antiretroviral therapy； Prevention of mother-to-child transmission
随着成人艾滋病ART治疗取得里程碑式的进步， 艾滋病母婴阻断的技术日趋成熟， 许多HIV感染的妇女实现了做母亲的愿望[1-3]。本院属传染病医院及艾滋病临床治疗中心， 长期收治来自广西部分地区的HIV感染的孕产妇， 现将近4年来选择生育的HIV感染孕产妇临床特点分析如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 以南宁市第四人民医院（广西艾滋病临床治疗中心）2013年1月～2016年12月收治的有生育要求的252例HIV感染孕产妇为研究对象。
1. 2 方法
1. 2. 1 调查方法 采用个案调查方法统计相关信息。所有HIV感染孕产妇在知情不拒绝的情况下进行面对面的问卷调查， 填写HIV感染孕产妇登记卡、HIV感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡、HIV感染孕产妇妊娠及所生儿童随访登记卡， 收集临床资料， 内容包括孕产妇及其配偶/性伴侣的社会人口学特征、HIV感染确证时间、相关危险行为、HIV感染途径、首次CD4细胞水平、抗病毒治疗开始时间等。
1. 2. 2 ART 经过充分咨询及依从性教育， 本组HIV感染的孕产妇自愿接受ART治疗预防艾滋病母婴传播， 根据发现HIV感染的时间， 通过治疗适宜性评估后尽快ART。药物方案组合为2种核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）+1种非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）或2种NRTI+1种加强蛋白酶抑制剂（PI）。
1. 2. 3 婴儿感染检测 婴儿的早期诊断和HIV抗体检测按照全国艾滋病检测技术规范（2015版）的HIV核酸检测和HIV抗体检测要求进行检测和结果判断。所生婴儿随访至12～18月龄进行HIV抗体检测， 判断婴儿HIV感染情况。
2 结果
2. 1 HIV感染孕产妇的一般社会人口学特征
2. 1. 1 年龄 本研究252例HIV感染的孕产妇产时年龄最大41岁， 最小17岁， 平均年龄28.23岁。
2. 1. 2 民族 HIV感染孕产妇以壮族居多、有167例（66.27%）， 其次是汉族有70例（27.78%）， 瑶族有7例（2.78%）， 其他少数民族有3例（1.19%）， 外籍有5例（1.98%）。
2. 1. 3 文化程度 小学及以下文化程度55例（21.83%）、初中136例（53.97%）、高中/中专44例（17.46%）、大专/本科17例（6.75%）。
2. 1. 4 职业 无职业和灵活就业198例（78.57%）、农民27例（10.71%）、技术人员和职员13例（5.16%）、工人4例（1.59%）、其他职业10例（3.97%）。
2. 1. 5 婚姻状况 初婚211例（83.73%）、离异再婚26例（10.32%）、未婚15例（5.95%）。
2. 1. 6 孕产次 初产194例（76.98%）、第二产次51例（20.24%）、第三及以上产次7例（2.78%）。确诊HIV感染后第二次生育的10例， 第一胎婴儿因母婴传播感染HIV 5例， （其中死亡的3例， 已接受抗病毒治疗的2例）。
2. 2 HIV感染确证时间 孕前63例（25.00%）， 孕期158例（62.70%）， 产时31例（12.30%）。孕前HIV确证感染时间为孕前1个月～5年不等， 158例孕期感染确证时间中孕早期有29例（18.35%）， 孕中期有95例（60.13%）， 孕晚期有34例（21.52%）。
2. 3 HIV感染途径 本组252例孕产妇HIV感染均为经性传播感染（100.00%）， 其中婚外性传播感染146例（57.94%）， 家庭内性传播106例（42.06%）。合并静脉吸毒传播7例。
2. 4 首次CD4细胞水平 本组252例孕产妇中CD4细胞<200个/ μl的艾滋病孕产妇有61例（24.21%）， CD4细胞≥200个/ μl的HIV感染者有191例（75.79%）。
2. 5 抗病毒治疗情况 本组252例HIV感染孕产妇孕前接受抗病毒治疗的有55例（21.83%）， 孕早期开始抗病毒治疗的有17例（6.75%）， 孕中期开始抗病毒治疗的有108例（42.86%）， 孕晚期开始抗病毒治疗的有41例（16.27%）， 产时抗病毒治疗的有31例（12.30%）。
2. 6 分娩方式与婴儿喂养 252例HIV感染孕产妇选择剖宫产136例（53.97%）， 其中择期剖宫产63例（46.32%）、急诊剖宫产47例（34.56%）、因其他产科指征剖宫产26例（19.12%）；阴道分娩116例（46.03%）。252例婴儿均为活产， 100.00%给予人工喂养。
2. 7 儿童感染检测情况 截至2016年12月年满18月龄以上儿童有166例， 其中有1例儿童于出生后3个月死亡， 有1例儿童于出生后6个月失访（已进行HIV-1 DNA PCR早期診断检测结果阴性）， 有164例儿童12～18月龄HIV抗体检测有2例结果阳性， 确证HIV感染， 校正后的儿童感染人数2.45例， HIV母婴传播率为1.48%；其余86例18月龄以下儿童正在随访检测当中。
3 讨论
HIV感染正在世界范围内的育龄妇女中快速传播， 目前我国艾滋病流行已从高危人群向普通人群蔓延， 女性感染者和母婴传播比例逐年增加， 婴儿和儿童HIV感染约90%是通过母婴传播而获得， 艾滋病严重危害妇女儿童的健康[4-6]。广西是HIV感染的高发省份， 仅2015年广西孕产妇HIV阳性率0.09%（723/823595）， 在未采取任何干预措施的情况下约有1/3的婴儿通过母婴传播被感染[7]， 艾滋病母婴阻断工作任务十分艰巨。
本研究显示HIV感染孕产妇以壮族为主占66.27%， 大多文化程度低， 初中及以下文化程度者占75.79%、无职业和灵活就业占78.57%， 有23.02%的孕产妇生育二胎及以上的选择生育多胎， 所有病例均为经性途径传播感染。当今， 我们医疗卫生机构工作人员更要加强检测咨询和健康教育， 特别是文化程度低和没有稳定工作的育龄妇女， 让其充分了解艾滋病特别是艾滋病母婴传播的危害， 提供有关预防艾滋病的正确信息和干预措施， 引导她们树立正确的生育观， 以利于HIV感染的妇女作出恰当的生育选择[8-12]。
从本研究孕产妇HIV感染确证时间来看， 以孕期检测发现为主， 其次是孕前和产时， 相当一部分产时才发现感染， 从确证HIV感染到接受治疗的时间来看， 除临产时发感染外其他各期均有孕产妇发现感染后未有及时抗病毒治疗， 以上两种情况均使得艾滋病母婴阻断工作处于被动状态[13， 14]。育龄妇女或孕妇感染了艾滋病， 预防母婴传播的方式一是不怀孕， 二是怀孕后流产， 不生育， 三是怀孕后生育， 采取措施避免母婴传播。以上决定不能够由医务人员作出， 应该由感染了艾滋病的妇女和家人自己决定[3]。通过咨询开展行为干预， 让感染者接受检测结果并采取相应措施， 改变危险行为， 采取安全性行为， 提供计划避孕服务及了解如何获得安全套， 有生育意愿的感染者采取措施预防母婴传播， 并计划将来生活（包括家庭、孩子照料、遗嘱等）， 早期发现并治疗机会性感染， 性病预防、筛查和治疗， 早期寻求医疗服务（抗病毒治疗、预防结核病等）， 知情选择妊娠结局， 反对与减少对感染者的歧视， 为感染妇女提供产科服务， 使更多的感染者获得到社会/社区及其他支持机构组织的帮助， 提供转诊服务， 产后将感染的孕产妇转介到成人艾滋病抗病毒治疗机构开展后续治疗[4， 15]。
发现HIV感染育龄妇女是预防艾滋病母婴传播的关键， 可以利用婚检的平台， 将HIV抗体检测关卡前移， 能够更多地发现HIV感染者。鼓励感染者及时接受抗病毒治疗[5， 16]， 同时对感染者进行结婚和生育的指导。《婚姻法》规定， 患有医学上认为不应当结婚疾病的禁止结婚。艾滋病是否属于医学上认为不应当结婚的疾病尚无定论。卫计委下发的《关于对HIV感染者和艾滋病病人管理的意见》中规定：艾滋病患者应当暂缓结婚， HIV感染者如申请结婚， 双方应接受医学咨询。目前艾滋病感染者是否应该生育， 国家没有相应的法规禁止HIV感染者的生育权， 故生育是合法的。但从医学伦理道德上看， 结婚是两个人的事， 但生育却应该考虑三个人的事情， 会带来很多家庭和社会问题。通常建议经过充分咨询后谨慎决定选择生育。本组252例孕产妇中CD4细胞<200个/μl的HIV感染者有61例（24.21%）， 在HIV感染者的婚育管理中仍然需要跟进与加强。
人类与艾滋病抗衡已有30多年， 艾滋病的治疗取得了重大进展， 特别是随着ART的广泛应用， 患者的生存质量和预后获得了显著改善， 艾滋病的发病率和病死率明显下降[17-20]， 越来越多的HIV/艾滋病患者选择结婚和生育， 特别是二孩政策的全面放开， 多胎生育会有所增多， 母婴阻断工作压力巨大， 除了加强孕期保健， 鼓励孕妇定期产检， 提供常规孕期保健， 为感染孕妇提供特殊心理支持和综合关怀服务外， 还需要与艾滋病治疗专家密切合作， 达到对感染孕妇的最佳管理和预防新生儿感染[8]。
本研究结果显示HIV母婴传播率为1.48%， 达到消除艾滋病母婴传播的目标要求， 艾滋病母婴阻断可以显著降低HIV母婴传播率， 减少婴儿HIV感染， 保护儿童健康， 提高出生人口质量。
综上所述， 早期发现HIV感染的妇女是HIV母婴阻断的关键， 初中及以下文化程度者、无职业和灵活就业人员是预防HIV母婴传播的重点人群， 适时规范的ART治疗， 结合安全分娩和人工喂养， 可以实现消除母婴传播HIV的目标。
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