病历简介 患者，女，37岁，2010年9月4日初诊。患者近2个月来带下不断，带清白而稀，绵绵不止，月经延长，大便干结，面色萎黄，腰背酸痛，四肢无力，纳食尚可，畏寒怕热，夜尿较频，舌淡少苔，脉沉细。已去妇产科医院检查，未见任何疾病，故求中医调治。实验室检查血、尿常规，无殊。辨证为肾虚带下证，治宜补肾固摄，佐以清化湿热，用萆薢归芍固精汤加减。露蜂房10g，川萆薢30g，芡实30g，生龙骨15g，生牡蛎30g，肉苁蓉10g，巴戟天10g，炙龟板10g，桑螵蛸10g，益智仁10g，白果10g，车前子10g，臭椿皮15g，木槿花10g，当归15g，白芍10g，茯苓10g，山药15g，郁李仁8g，7剂水煎服。
复诊：药后带下明显减少，诸症亦瘥。现近经期，因过去经期延长，需要预防在先，故予以补肾健脾，统血归脾之剂，即归脾汤加味，药用黄芪30g，太子参15g，当归10g，生白术12g，龙眼肉10g(自加)，茯苓10g，白芍15g，炙甘草5g，芡实30g，山药15g，龙骨15g，牡蛎30g，升麻10g，墓头回30g，陈皮5g，龟板10g，仙茅10g，仙灵脾30g，7剂，水煎服。
服药2周后，诸症若失，不仅带下已净，且月经正常，面色红润，自觉有力。
学生 前后2方，前是补肾，后是补脾。古人有“补肾不如补脾”与“补脾不如补肾”之说，老师所用之药法既补肾又补脾，是不是补肾与补脾同样重要，请问如何理解古人的这种认识？如何从补肾入手治疗带下？
老师 你说的甚是，补肾与补脾同样重要。在清朝程钟龄《医学心悟》中记载，“是知脾、肾两脏，皆为根本，不可偏废，古人或谓补脾不如补肾者，以命门之火，可生脾土也；或谓补肾不如补脾者，以饮食之精，自能下注于肾也。须知脾弱而肾不虚者，补脾为亟；肾弱而脾不虚者，则补肾为先；若脾肾两虚，则并补之”。程氏精辟的论述，告诉我们调补脾肾的重要性和脾肾两脏的相辅相成的关系。最近出版的《中医理虚心法》对脾、肾虚的理虚方法归属在“脏腑理虚”中，对肾虚证提出了肾阳虚(肾阳不足、肾虚水泛)、肾阴虚、肾气虚、脾肾阳虚、心肾阳虚、肝肾阴虚、肺肾阴虚，肺肾气虚等8种证候。本案为肾阳虚及肾阴虚伴兼肾气虚的带下证。在《中医理虚心法·病证理虚》(以下简称《心法》)的“妇科病证”的带下证中，有“肾虚带下”的辨证论治，其中选方为《女科切要》的内补丸(鹿茸、菟丝子、沙蒺藜、黄芪、肉桂、桑螵蛸、苁蓉、附子、白蒺藜)，本案虽用自己的经验方，其实也仿效了内补丸，只是适当地加入自己的经验用药，如露蜂房、龙骨、牡蛎、芡实等。所以从基本治方来说，肾虚带下治疗应该要记住内补丸，这样使医者心中有一个基本药法，在这基础上随症加减，这就是从补肾入手治疗带下的方法。
学生 您说了一些经验用药，请您将这些经验用药的应用及注意事项作进一步讲述，因为对这些药物，用于带下证我一直费解，好似并不对症，如露蜂房，我查了《中药学》教材，并无治疗带下的记载，它是一味祛风攻毒，散肿止痛药，民间听说能治疗风火牙痛，外用能杀虫疗癣，治疗痈疽瘰疬。所以老师用于治疗肾虚带下，而且放在主药的位置，说明此药非用不可，治疗效果一定很好。
老师 你说的问题确实存在。我一一给你讲述。首先关于露蜂房用于治疗肾虚带下的原因，并非是无源之水，无本之木。《中药学讲义》记载，“蜂房又能入肾壮阳，治遗尿失溺，阳痿不举等症”。在《沈关桢妇科临床选集》中记载“清水样带，即古籍类似‘白崩’。多属脾肾阳虚，殊为顽固，如用常规用药较难见效。受朱良春主任启发，在治疗时配伍蜂房，取其温阳益肾，解毒散肿之功，屡获良效”。沈氏系我同学，为浙江嘉兴一方名医，专妇科40余年，诊务繁忙，可谓门庭若市，经验丰富。此药运用我也询问过他，果如书中所述，其效确凿无疑。我也在肾虚带下病治疗中应用过，疗效屡试不爽。所以，在本案中选用，并作为君药，置于首位。
龙骨、牡蛎、芡实用于治疗肾虚带下，出于张锡纯的《医学衷中参西录》。张氏在理痰汤(生芡实30g，清半夏12g，黑芝麻10g，柏子仁6g，白芍6g，陈皮6g，茯苓6g)中讲：“世医治痰，习用宋《局方》二陈汤，谓为治痰之总剂。不知二陈汤能治痰之标，不能治痰之本。何者？痰之标在胃，痰之本原在于肾。重用芡实，以收敛冲气，更以收敛肾气，而厚其闭藏之力，肾之气化治，膀胱与冲之气化，自无不治，痰之本原清矣。”在龙蚝理痰汤(清半夏12g，生龙骨18g，生牡蛎18g，生赭石10g，朴硝6g，黑芝麻10g，柏子仁10g，白芍10g，陈皮6g，茯苓6g)中有：“此方所主之痰，乃虚而兼实之痰。实痰宜开，礞石滚痰丸之用硝黄者是也；虚痰宜补，肾虚泛作痰，当用肾气丸以逐之者也。至虚而兼实之痰，则必一药之中，能开痰亦能补虚，其药乃为对证，若此方之龙骨、牡蛎是也。”张氏为近代著名中医学家，也是一位临床大家，他经验丰富，衷中参西，有创新和提高，所以至今仍有一定实用价值。希望你能精读他的著作，对于临床会有很大的帮助。
学生 老师把4味药的应用本源讲述清楚了，说明是在前人经验基础上进一步发挥和运用的。除露蜂房治肾阳虚的妇人带下证，我明白外，其余3味都讲的是治“肾虚水泛为痰”的“治痰”药，这与治疗带下本不相干，其中道理尚不明白，请您再予释疑。
老师 你看过我的《痰瘀相关论》，也一定了解痰瘀与经带的关系，所以不一一讲述。《痰瘀相关论》在20世纪80年代内部印行后，到今已有30多年了，这次我花了3年时间重加修订，即将公开发行。内容更充实、更丰富，更能指导临床实践，届时你一定能看到。你说的问题在书中有明确的论述，这里再提一下，《痰瘀相关论》中讲：“经带同病，痰瘀同治；经从瘀治，带从痰治。”所以，治痰就是治带。明白了吗？若仍不清楚，请读我的《痰瘀相关论》吧！所以不再赘述。
学生 我基本明白，因肾虚带下，带下病从痰论治，月经病从瘀论治。所以，用芡实、生龙骨、生牡蛎，治肾虚水泛、肾虚带下。在本案中其他药的应用有何意义？请您再作释疑。
老师 其他药物，一是补肾虚，二是祛邪实，因本案是本虚标实之证，如何补虚与祛邪，这里大有学问，这就是如何理虚的问题。在《心法》中提出了理虚8条原则：一辨证理虚，量体裁衣；二药补不如食补，食补还需神补；三先祛其实，后补其虚；四虚不受补，重在调理；五分别真假，标本兼顾；六同物相求，同气相聚；七引药自救，随其所愿；八非药理虚，不可忽视。这8条内容要仔细体味，以后我将重点进行讲解。对照本案来认识所用药物，如用苁蓉、巴戟天、炙龟板、桑螵蛸、益智仁补肾益精，从根本上治带；佐以芡实、龙骨、牡蛎补肾固摄以治带，茯苓、山药、白果健脾化痰以治带，当归、白芍、郁李仁养血调经以止带；在扶正固本(补肾)的同时，兼顾祛邪，用清化湿热，分清别浊之川萆薢、臭椿皮、木槿花、车前子，这些药物清淡性平，既祛带浊又不伤正，所以其效明显，又无任何不适。对虚证用药一定要注意患者能否忍受，即明确“虚不受补”的道理。在此案的辨证论治过程，就是辨证理虚，量体裁衣过程，要细细品味。
学生 老师所讲《心法》中的8条确实很切理虚的要点，请简略讲讲《心法》中基本内容。
老师 《中医理虚心法》共分5章，第1、2章为概述和理虚原则；第3章理虚方法，为本书中坚，将笔者临证理虚心得，从证、病分述理虚方法；第4章理虚方药，介绍常用的补食、补药、补方，便于读者选用；第5章四季理虚，介绍应时进补的理虚方法。全书重在实用，尤其方药，均有参考剂量，便于读者应用；各章相互连贯，便于前后对勘；每方皆有出处和组方，方便读者查阅。明朝绮石的《理虚元鉴》内容单薄，不仅文字不多，且主要论述的是肺痨的证治。而本书全面介绍各科、各类的虚、劳、损、弱、羸、瘦之病证，所以可以说是中医理虚手册。
学生 《中医理虚心法》的新书我大概了解了一下，本案在复诊时用的也是理虚方法，用健脾益肾、统血归脾之法，请您简单讲述用药要点。
老师 该患者复诊所用药法取自《中医理虚心法·妇科病证》中的“气虚月经过多证”的证治，用张景岳的举元煎(人参、黄芪、白术、甘草、升麻)合归脾汤(党参、白术、当归、黄芪、龙眼肉、茯苓、酸枣仁、远志、木香、生姜、大枣)增损，两方侧重于补脾，缺少补肾之品，所以加了自己的经验用药，如仙灵脾、仙茅、龟板、墓头回，这些药对月经过多有很好的收摄作用，从补肾的角度入手，达到坚阴止血的效果，其中墓头回性味苦寒，臭味十足，不仅清热凉血止血，且因其气味臭腐入肾，起到协同坚阴止血的作用。在方中的龙骨、牡蛎用在此方中，也协同起到收敛止血的效果，所以看似少了止血药，其实从各种不同的角度达到止血的效果。古人云“见血休止血”就是指这样的药法，不可不知。
同时，肾虚带下证的治疗，不一定是由妇科来诊治，从中医理虚的角度来诊治会更全面。在当今时代，人们追求更高的生活和健康的质量，由此，人们的疾病谱也发生了变化，从饥寒劳役致虚，变成豪宴安逸之弱，即过去的不足致虚，当今的过剩之弱，“过犹不及”，所以虚证照样发生，且变化层出不穷，所以中医理虚成为当今一大课题，我编著这本书的缘由也在于此。当今中医医院在开设中医临床各科的同时，建议开设“中医理虚”专科或专家门诊，以满足当今中医医疗市场的需求，《中医理虚心法》或许可作为本专科的试用教材吧。
尊敬的读者：您好！
如果您订阅的杂志有缺期或其他有关杂志的事情，请拨打发行部电话：010-58302828转6666、6676。希望您对本刊提出宝贵的意见和建议，谢谢您的支持！
《中国社区医师》杂志社
发行部