ⅩⅩ县中医医院二级甲等医院评审工作汇报
各位领导、各位专家：
首先，我代表我院领导班子和全体干部职工对评审组各位领导和
各位专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎！同时也对各位领导、各位专家长期以来对我院工作的关心、支持、指导和帮助表示最衷心
的感谢！
ⅩⅩ县中医医院始建于一九八一年。经过近三十年的发展，现已成为一所集医疗、科研、教学、预防保健、急救、健康检查为一体的
具有中医特色的现代化综合性中医医院。医院占地面积5330平方米，建筑面积7900平方米，现有在职职工234人。其中卫生技术人员188名，行管后勤人员46人；卫生技术人员中：高、中级专业技术人员
54人，医疗人员77人，药剂人员20人，医技人员28人，护理人员65人。门诊科室设置齐全，住院部设有3个病区6个专业组，病床130张。医院拥有日本东芝螺旋CT机、美国logiq3彩色B超机、中科美仑DR、迈瑞全自动生化分析仪、全自动血球计数仪、500毫安X光机、南京普朗高频C型臂、电子胃镜、心电工作站、尿分析仪、多参数监
护仪、多功能麻醉机、波母光治疗仪、胎儿监护仪等大、中型医疗设
备百余台件。全院实行了计算机网络管理，提高了工作效率和服务水
平，我院是ⅩⅩ县120急救站所在单位，医院配备有二辆救护车，24小时提供急救服务。医院虽然占地很小，但院容院貌经过绿化、美化
和整治变得优雅、舒适、整洁。能为全县及周边县区广大患者提供优
质、安全、便捷的诊疗服务。去年全院门诊接诊病人65000多人次，
出院病人4800多例，全年业务收入2400多万元，医院坚持以病人为中心、狠抓医疗服务质量的同时，组织职工开展了丰富多彩的文体活
动，活跃了文化生活，增强了凝聚力，职工精神面貌焕然一新。医院
曾先后荣获省创佳评差最佳单位、省级示范中医院、爱婴医院、百姓
放心药房、市县级文明单位、市级价格诚信单位、白求恩精神奖等荣
誉称号。
一、全院动员，统一思想，提高认识、振奋精神，明确任务，落
实责任
年初，医院在全年工作计划和全年工作要点中把医院等级评审作
为工作重点和各项工作的重心，并结合国家中医管理局开展的医院管
理年活动，对照《陕西省中医医院管理评价指南实施细则及评价考核
评分方法（试行）》标准要求，进行了细致、周密、详尽的安排、步署、贯彻和落实。医院成立了“二甲”创建领导小组，院长任组长，副院
长任副组长，职能科室负责人为成员，领导小组下设办公室及7个专业小组，业务副院长任办公室主任。医院组织各科室主要负责人先后
到榆林市北方医院、凤翔县中医院、扶风县中医院等单位考察学习，
领会并采纳兄弟医院“创甲”的成功经验和方法，为我院“创甲”工
作起到很好的推动作用，经过充分的准备后，于3月25日，医院召开了全院职工大会，进行了“二甲”创建动员安排，学习领会了等级医
院评审的目的、意义、标准和要求，并要求全院职工认真学习“二甲”标准，对照评审标准要求，将评审细则逐条分解、层层落实，查漏补
缺，健全完善相关资料。县政府、卫生局有关领导到会进行了强调和
要求。整个创建工作分为宣传动员、组织实施、自查自纠、冲刺迎检
四个阶段,并对每一阶段的具体工作做了安排，确保各科室在创建过程中能有计划有步骤的进行，大会要求，全院职工认真做好每一件工作，通过二甲医院的创建真正意义上把我院引上管理规范化、标准化，着
力提高医疗质量、提高服务态度、提高全体职工的业务水平、法律意识、职业道德，使我院的整体工作上一新台阶。现就一年来开展的主
要工作做一简要汇报。
二、加强医院管理，提高运行绩效
1、加强法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习国家有关法律法规和部门规章制度，修订、健全、完善了医院
各项规章制度和工作人员岗位职责，医院严格按照执业许可证诊疗科
目执业，对新增部分诊疗科目严格执行报批手续，及时变更注册了新
调入人员的执业医师证，医务人员严格实行持证上岗制，对新分配、
新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核制度等。并要求全院专业技
术人员依法执业，严格执行各项规章制度和诊疗规范，不断提高医疗
质量加强医疗安全。为此我们整理印制了《ⅩⅩ县中医院规章制度汇编》一书，全书共分十部分，规范执业行为，牢固树立了质量、责任、服务、安全、危急意识、树立了依法执业、依法治院理念，建立了有
竞争、有约束、有激励的现代医院新型管理机制。
2、院领导分工把关、各司其职。本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。院领导班子客观分析、审视工作中存在的不足和
问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院
工作走向可持续发展道路。院领导把主要精力用于医院管理，不断加
强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部多元化的要求，在自
学的同时赴省内外参加医院管理知识学习班或短期培训提高班，不断
接受新思想、新理念、新方法，新知识，以全面提高医院管理水平，
进一步建立健全医院医疗质量管理、病案管理、药事管理、护理管理、输血管理、医院感染管理、医疗废物管理监控等管理委员会，各组织
按照各自的职责开展各专业工作的监督、检查、指导、评价。努力使
上级主管部门制定和部署的工作要求落到实处。随时对医疗、护理、
药剂、医技、院感、安全质量进行抽查；坚持院长质量查房、院长总
值班、医疗缺陷公示、医疗、护理分级管理制度等。
3、不断深化人事制度改革，建立健全院、科两级管理责任制及
目标责任考核制。把业务技术强、职业道德高、有一定管理水平和群
众基础的中青年人员推上领导岗位，使能者上、庸者下，充分调动了
科主任和职工的积极性。从科学管理、医疗质量、服务态度、服务效率、医疗安全等方面综合考核科室及科主任工作，指标量化、细化，
责任到人，奖惩分明。
4、加强财务管理，依法规范经济活动。医院不断完善财务运作
管理核算办法，控制医疗服务费用，降低医疗成本，减轻病人经济负担，以不断提高财务管理水平。医院的医疗收费严格执行《陕西省医
疗机构医疗服务项目收费标准》的规定，新开展的检查项目收费标准
均用物价部门批准，并公开上墙，增强服务透明度，自觉接受群众患
者的监督。
5、加强药品管理，严格执行药品集中招标采购管理制度。多年
以来，医院严格执行药品集中招标采购制，西药、中成药、耗材、植
入性材料100%招标采购，根据临床应用情况及市场信息，我院对部分价位较高的药品、植入性材料进行降价购进，让利给患者，得到了患
者和社会各界的一致好评和赞誉。自2005年起，医院实行药品网络管理，定期对药库和药房进行盘点，做到账账相符、账物相符。
6、坚持院务公开，对人事任免、药品采购、大型设备购置、大
额度资金使用等群众关心的热点和敏感问题实行集体研究、集体决定
制度，并在院务公开栏或有关会议上公示。2009年医院自筹资金60余万元从项目上购置DR，心电监护仪、除颤仪等设备时，首先由院领导、临床科室主任及相关人员认真考察设备的型号、性能、价格、然
后提交职代会审议通过，考察人员参加与厂商代表集体商议决定，杜
绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了工作透明度。
三、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。
1、把医疗质量管理放在首位，建立、健全、完善了两级质控组织，明确了各级质控人员职责，详细安排了全年的质控活动并认真组
织实施，定期进行检查考评，并对查出的问题及时整改落实，充分发
挥了两级质控组织对医疗质量管理的作用。
2、强化医疗管理的各项核心制度。医院要求各科室认真组织学
习首诊医师负责制、疑难病案、术前病案、死亡病案讨论制度、会诊
制度、查对制度、手术审批登记制度等医疗管理的核心制度，以及告
知制度、医患沟通制度等并严格执行。医院在每周的行政、业务大查
房时严格检查各项核心制度的执行落实情况，对未认真执行或落实不
到位者，要求立即在当月核算时根据医院有关规定予以处罚。
3、强化三级医师负责制度。坚持院长行政查房、业务副院长、
医务科长、质控科长业务查房制度，每周定期、不定期、有重点、有
计划地检查各科医疗质量管理工作。要求临床科室主任、副主任医师
每周查房1—2次，主治医师每天查房1次。住院医师每天至少查房2次。健全完善了总值班制度，由各职能科室负责人轮流值班，协助院
长加大对全院夜间、节假日等盲点时间、重点部位、危重病人医疗安
全的管理。
4、规范医疗文书书写，提高病历、处方书写质量。今年组织专
业技术人员认真学习了陕西省卫生厅、省中医管理局下发的《病历书
写规范》、《中医、中西医结合病历书写规范》、《处方管理办法》等规范，组织了考试考核，并要求临床医务人员严格执行。科室质控员、
科主任作为科室第一责任人，对科室住院病历全面负责，进行环节质
量控制，做到不合格病历不出科。对归档病历院质控科逐月逐人随机
抽查，详细对照标准进行审阅，对存在问题及整改办法及时予以下发，并督促各科室及时整改落实。医院于今年5月份安排了全院性病案、处方评审评展工作，提出了详尽的评审办法，明确了评审要求，组织
院内专家进行了认真评审，通过病历评审阅展以及基础质量、环节质
量、终末质量的督导，医疗文书书写水平得到了明显的提高。
5、加强抗生素的使用管理，医院制定并下发了《临床用药目录》、
《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，并明确规定了抗生素的使用
原则、适应症、禁忌症及使用方法等，每月对抗生素类药品使用情况
进行监控评价，定期分析、通报，要求各科室在使用二线抗生素时做
到科主任同意，患者知情同意、有效解决了抗生素滥用问题，确保临
床合理用药。同时成立了《药械不良反应监测小组》，确立不良反应监测机构，认真开展药品不良反应检测报告工作。为了提高处方书写的
规范性、合理性，每月对门诊中西药房及住院部药房处方进行点评评价，根据质量好坏给予相应的奖罚。
6、狠抓以手术管理为核心的医疗风险教育，切实落实患者知情和风险告知制度，制订了“关于进一步完善患者就诊知情同意书的有关
规定”，尤其加强引进技术的安全管理，杜绝了盲目、轻率实施医疗活动的行为，制订了“医院防范、处理医疗事故预案”、“提高医疗质量、保障医疗服务安全措施”等一系列安全文件，成立了“医院医疗
事故鉴定委员会”，在全院开展了医疗安全隐患排查活动，并提出了整改措施，确保了医疗安全，全院医疗纠纷进一步降低。
7、加强护理管理，提高护理质量。为进一步规范护理管理，提
高护理质量，保障护理安全，医院在原有《护理管理手册》、《中医护理常规、技术操作规程》、《护理人员继续教育制度》的基础上，修订并完善了护理工作制度67条；各级各类护理人员岗位责任制44条，新增护理人员继续教育制度3条；新修订中西医疾病护理常规、中西医护理操作规程，制定了护理紧急预案47条.这些规章制度的修订和完善使护理管理进一步实现了科学管理，各项护理工作做到了有章可
循，有法可依，有效的防范了护理纠纷和护理事故的发生。各病区对
每日新入、危重、抢救、手术病人等均实行严格的床头交接班制度，
加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每周
召开护士长例会，对督导、检查出的问题及时提出并加以整改；实行
护士长夜查房制度，检查指导晚班护士工作，定期组织护士长进行相
互学习、相互交流、相互检查以达到共同提高的目的。
8、控制院内感染，保障医疗安全。医院印发并组织学习了《医院消毒技术规范》、编写了《医院感染管理手册》、《ⅩⅩ县中医院感染控制方案》，介绍了医院感染管理、监测、控制标准以及医疗废物管理等内容，要求各科室严格执行。2010年进行了全院院内感染知识讲座4次，印发了卫生部《医院消毒技术规范》、《医院感染管理规范》及《ⅩⅩ县中医院感染控制方案》。每周进行行政查房检查，对不符合要求的科室，应立即给予纠正，重复出现问题的科室，做出相应的处罚。进
一步加强一次性医疗用品的使用管理，制定“废弃塑料输液瓶管理规定”、“一次性使用无菌医疗用品管理制度”等医疗废物管理文件，按
要求消毒、毁形、焚烧处理，定期对院内重点科室进行细菌监测，把
院内感染控制在最低限度。每周控感科由专人对重点科室、重点部位
的终末消毒、毁形、回收工作等进行监督检查。定期、不定期对全体
医务人员进行院感知识培训和学习，有效地防止了医院内感染的发生。
9、加强“三基”、“三严”训练。年初，医院对全年的“三基”知识学习、考核进行了详细全面的安排，并定期、不定期组织“三基”
知识考试考核，今年共组织“三基”知识理论考试三次，实践技能考
核三次，考试考核合格率达95%以上。举办各类知识讲座、护理专题
讲座等共计20次，参加省、市组织的学术活动、短期培训班 13 次，通过学习培训，强化了专业素质，提高业务能力。
10、加强中医药文化及科室特色建设。首先制定了《ⅩⅩ县中医
院中医药文化建设实施方案》，医院利用开设的健康教育专题栏目及治
未病专栏大力宣传中医健康教育、中医药保健知识；医院积极倡导中
医爱心活动，各类宣传栏、牌匾、画像采用古典色彩，制造中医氛围、弘扬中医文化，并将加强中医文化建设任务逐科分解。其次是各科室
尤其是中医科室、肝病专科、急诊科以及全体中医药人员能掌握并熟
练运用中医药知识，西医人员全部进行了200学时的中医药知识培训，经市卫职校考核获得相应的结业证书，使我院中医人员的比例达到
95%以上。第三是在急危重症抢救中积极运用了中医药诊疗技术，充分发挥了中医药在现代急诊急救中的作用，提高了急危重症的诊治水平。最后是加强中医药科研工作，总结临床经验，撰写了中医药学术论文，今年共书写中医学术论文十余篇。中医护理人员熟练掌握了中医护理
常规、操作流程，并开展了辩证施护和中医特色护理工作。根据工作
需要和医院实际，医院确定了肝病科、骨伤科、肛肠科为医院的重点
中医专科，并在人员配备、医疗设备投入、财务、物力等方面给予大
力支持，以促使、保证各专科在原有基础上取得了更大的发展。
四、加强精神文明建设，开展优质服务活动，为医院发展保驾护航。
1、按照省、市、县卫生厅局的安排和要求，医院认真扎实的开
展了医院管理年活动。让医生、护士明确其职责，让患者明确其权利
和义务。同时倡导“人性化”服务，使全院职工树立尊重患者、以人
为本，给病人提供亲情温馨的住院服务、提供便捷优质的医疗服务的
工作理念，提高了服务水平。
2、狠抓医德医风和行风建设，塑造良好的医院形象。医院通过
定期召开行风评议会、社会监督员座谈会，发放征求意见表、制作意
见箱、批评表扬意见栏、调查问卷等多种形式广泛征求患者意见、建议，全方位接受社会各界、群众、病人及其家属的监督；医院与各科
室主任、护士长分别签订目标考核责任书，把行风建设作为经常性的
工作来抓，坚决抵制和纠正行业不正之风。同时，医院通过简化就医
流程、增加配套设施来缩短患者就医时间；对药品费、手术费、大型
检查费通过降价和治理不合理检查、不合理用药等形式来让利于民，
取信于民、方便与民。为了增加医院收费的透明度，医院对医疗收费、药品价格明码标价上墙或电子屏上公布，让患者明明白白看病、放放
心心就医，从而赢得了社会各界的充分信赖和好评，群众、患者满意
度达98%以上。
五、存在的问题：
在总结成绩的同时我们也清醒地看到，医院的发展离标准和要求
还有一定的距离，还存在如下问题：
1、医院中医药乏人乏术的情况还存在，尤其是中层中医药人才。
中西医技术人员结构尚不合理，中医药从业人员比例离标准还有一定
的差距。
2、重点专科还需在人员、学术、科研、经验总结方面加强，使之成为真正有特色、有实效的中医专科专病门诊。
3、科研课题还不多、科研管理薄弱，缺少对确有疗效的中医传统治疗手段、治疗方法的研究和运用。
4、病区中医治疗率还偏低。
通过近一年的等级医院评审准备和医院管理年活动的开展，我院的管理更加科学化、规范化，医疗质量得到了不断提高，服务水平不
断改善，医院的各项工作逐步上了新的台阶，相信中医院在各位专家
的亲临指导下一定会再上新台阶，再现新局面。
在今后的工作中，我们将继续团结全院广大职工，以求真务实的
态度，扎实有效的工作和饱满的工作热情，奋发图强，锐意进取，在省、市厅局和各级主管部门的正确领导下，坚持中医办院方向，进一
步加强中医文化建设，坚持中医特色，走中西医结合之路，做到西医
有水平，中医有特色，中西医结合有优势，努力探索中医院发展规律，打造出一所名符其实的二级甲等中医院。为全县人民的健康事业、为
我县经济增长及和谐社会进步作出更大的贡献。
检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意！
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